范俊英,刘丽萍,张艳辉.肾病综合征患者合并卡氏肺孢子菌肺炎一例［J/CD］.中华肾病研究电子杂志,，4(6)：-.
卡氏肺孢子菌肺炎(pneumocystiscariniipneumonia,PCP)又称卡氏肺囊虫肺炎,是由卡氏肺孢子虫引起的间质性浆细胞性肺炎,是条件性肺部感染性疾病,多发生于免疫功能缺陷或长期接受免疫抑制剂治疗者，也是艾滋病患者最常见的感染和致死原因之一［1］。近年来，随着免疫抑制剂的应用及器官移植的开展，非艾滋病患者的PCP发病率明显升高［2］。现将我科收治的1例肾病综合征患者在使用糖皮质激素、细胞毒药物期间合并PCP的诊治及预后情况报道如下。
患者，男性，58岁，因“浮肿4个月，咳嗽、发热伴气短3d”于-1-24入我科。患者年9月无明显诱因出现双下肢水肿，伴活动后气短，在我院检查，血清白蛋白22.9g/L，尿蛋白定量3.67g/24h，并行肾活检术，病理结果示：膜性肾病Ⅰ~Ⅱ期；临床诊断为：原发性肾病综合征膜性肾病Ⅰ~Ⅱ期慢性肾脏病2期，给予泼尼松50mg1次/d及环磷酰胺50mg2次/d（-11-27开始）口服，规律用药，泼尼松未减量，病情尚平稳。年1月21日患者受凉后出现发热、咳嗽、咳白痰，气短明显，自服“氨酚烷胺片”效果欠佳，而收入我科住院治疗。既往史：5年前行左颈部肿物切除术；2月前行右颈部淋巴结切除术，病理示：Warthin瘤。个人史及家族史无特殊。体格检查：体温39.1℃、脉搏次/min、呼吸23次/min、血压/80mmHg（1mmHg=0.kPa），口唇发绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，心率次/min，律齐，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
诊疗经过：入院后化验血常规：白细胞11.9×/L，血红蛋白g/L，血小板80×/L，淋巴细胞0.3×/L；总胆红素13.4mmol/L，直接胆红素5.9mmol/L，间接胆红素7.5mmol/L，丙氨酸氨基转移酶25U/L,天门冬氨酸氨基转移酶29U/L，血清白蛋白22.7g/L,血清肌酐.1μmol/L，血糖3.9mmol/L；凝血酶时间12.1s，凝血酶原时间9.6s，D-二聚体9.15mg/L；血气分析：氧分压83%，二氧化碳分压29%，氧饱和度97%（低流量吸氧）；C反应蛋白mg/L,降钙素原μg/L,IL-ng/L；IgG7.16g/L，IgA3.35g/L，IgM0.9mg/L；抗心磷脂抗体阴性；痰培养：白色假丝酵母菌生长，痰涂片：较多孢子及菌丝；尿蛋白定量：0.66g/24h；胸部CT：双肺间质性肺炎，左肺上叶薄壁空洞形成，左侧胸膜肥厚(如图1)。遂给予亚胺培南西司他丁抗炎治疗3d，效果不佳，加用莫西沙星强化抗感染治疗。因其心电图示SⅠQⅢTⅢ，D-二聚体增高，气短明显，不除外肺栓塞，同时给予低分子肝素钙单位/d抗凝治疗，2d后患者症状仍无改善，痰培养结果回报：可见酵母菌生长，痰涂片：可见较多孢子及菌丝，予加用伏立康唑抗真菌治疗1d后患者仍发热，而转至呼吸科诊治。支气管镜检查，予以肺泡灌洗取灌洗液行病原学检查，结果为：可见肺孢子菌；术后当晚患者出现寒颤高热，心率加快，血氧饱和度降低，床头胸部X线检查，示双肺弥漫渗出影，考虑急性呼吸窘迫综合征，分别给予甲泼尼龙40、、、、、mg，1次/d静脉点滴及机械通气治疗，共6d，同时给予复方磺胺甲噁唑4.8g/d、卡泊芬净50mg1次/d，低分子肝素钙mg1次/12h治疗；患者症状明显改善，复查血气分析：氧分压85%，二氧化碳分压35%，氧饱和度98%（吸氧状态下），拔出气管插管；患者体温逐渐恢复正常，呼吸明显改善，继续泼尼松50mg1次/d口服。期间复查CT肺部炎症较前好转(图2)，继续给予复方磺胺甲噁唑0.48g/次(0.48g)4次/d，疗程共2周，卡泊芬净50mg，1次/d疗程共3周。复查血常规：白细胞10.2×/L，血红蛋白g/L，血小板×/L；凝血酶时间15.3s，凝血酶原时间9.7，D-二聚体0.74μg/ml；尿素氮9.2μmol/L，血清肌酐89μmol/L，血清白蛋白34.6g/L，尿蛋白定量1.23g/24h；血气分析：氧分压83%，二氧化碳分压29%，氧饱和度97%（未吸氧）；痰培养阴性，痰涂片未找到孢子菌。经上述治疗，病情明显缓解，无明显气短，无发热，无咳嗽、咳痰，肾病综合征较稳定，泼尼松减至40mg1次/d口服，目前门诊随访中。
讨论
肾病综合征合并卡氏肺孢子虫肺炎患者临床症状重，且症状不具特异性。对接受糖皮质激素和(或)免疫抑制剂治疗的慢性肾脏病患者,如出现发热、咯痰、呼吸困难及肺部X线或CT检查提示间质性肺炎改变时,应高度怀疑本病,尽早行支气管肺泡灌洗液或痰姬姆萨染色查找肺孢子菌及PCR检测肺孢子菌虫体DNA，目前仍以检出包囊或滋养体作为确诊PCP的依据。遗憾的是,PCP患者痰液中病原体的检出率很低，因肺泡灌洗液或肺活检属有创检查，PCP患者大多存在胸闷气急，血氧饱和度降低，病情进展迅速，难以耐受纤维支气管镜检查，故一般仍采取临床诊断的方法。故而，有研究报道的例PCP患者中46%依赖临床诊断，仅25%有病原学依据［3］。该例患者亦因考虑患者病情重难以耐受支气管镜检查，而拖延了该检查的时间，导致病情加重。PCP典型胸部CT表现为两侧肺门周围对称性的磨玻璃影，有由肺门向外周肺野发展并融合的趋势，肺内磨玻璃影是最具特征性的影像学表现,可伴不同程度的网状影或小叶间隔增厚，形成“碎石路征”，可伴纵隔淋巴结肿大，部分可见肺气囊、少量胸腔积液、牵拉性支气管扩张等少见征象［4-5］。外周血中CD4+T淋巴细胞计数也是PCP最好的预测指标,CD4+T淋巴细胞计数个/mm3时PCP感染的危险性明显增加［6］。
《中国肺真菌诊断和治疗指南专家共识》指出，磺胺甲恶唑/甲氧苄啶是治疗PCP的首选药物,疗效肯定［7］，因此，临床一经诊断，尽早给予复方磺胺甲噁唑治疗，若因药物过敏或严重副反应不能耐受该药，戊脘脒、氨笨砜、克林霉素等药物也有一定的疗效。如果患者呼吸困难严重，可给予甲泼尼龙短期冲击治疗，后改为泼尼松口服序贯治疗；若呼吸衰竭严重，早期给予机械通气治疗，尽早改善缺氧，降低病死率。研究显示,卡泊芬净对肺孢子菌包囊有抑制作用。Annaloro等［8］首先报道了在骨髓移植并发PCP的治疗中,应用卡泊芬净获得成功。目前一些文献报道使用卡泊芬净联合复方磺胺甲恶唑用于PCP的治疗，效果良好，Utili等［9］报道了4例器官移植后发生严重PCP感染的患者,应用卡泊芬净联合磺胺甲恶唑/甲氧苄啶治疗，患者症状快速改善，全部治愈。本文报道的患者亦为联合治疗，获得显著的治疗效果。
本例患者膜性肾病的治疗，与年KDIGO指南［10］推荐的方案比较糖皮质激素及免疫抑制剂的使用剂量偏大，是否发生严重感染的并发症与此有关，有待更多的循证医学证据证实。
本例患者提示虽然应用糖皮质激素和免疫抑制剂导致的机会性感染临床并不多见,但一旦发生，则患者病情进展快,病死率高,作为肾脏病医师要加强对PCP的认识，在使用该类药物进行治疗前,应该检查患者体内是否存在潜在病原体感染,全面评估患者的免疫状态及时诊断。在治疗过程中要严密观察患者病情变化,从而达到在遵从循证医学证据前提下,进行个体化治疗［11］。即使在肾脏病缓解、激素减量过程中仍需监测患者细胞免疫功能，严密观察各种不良反应，及时调整激素治疗方案，避免发生致命性并发症。
参考文献（略）
范俊英,刘丽萍,张艳辉.肾病综合征患者合并卡氏肺孢子菌肺炎一例［J/CD］.中华肾病研究电子杂志,，4(6)：-.
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