低颅压性脑积水周良辅
中华神经创伤外科电子杂志年12月第2卷第6期
定义：
一般是指有头痛等症状和体征，且脑室扩大伴脑室压力低或负压[＜6mmH2O（1mmH2O=0.kPa）]的情况。
常见病因：
随着人们对低颅压脑积水的重视加深，会发现引起低颅压脑积水的病因有很多，颅脑外伤后、蛛网膜下腔或脑室出血后、脑膜炎后、开颅术后、大脑半球切除术后和全脑放疗后都有可能引起低颅压脑积水。
临床表现：
低颅压脑积水的发生发展都很隐蔽，有头痛、呕吐等症状(与体位无关)，与高颅压接近，但并不是高颅压。也会出现运动或感觉功能障碍、意识改变，甚至脑疝。正常脑脊液压力为60~mmH2O，而低颅压脑积水时颅压低于6mmH2O，甚至低于0。
脑组织特性：
Monro-Kellie定律有多年的历史，但至今仍适用于神经外科。大脑是个相对密闭的容腔。有脑脊液、动静脉血、细胞外液三种成分，维持颅内一定的压力保持内环境的稳定。当某种组织增加，另两种组织减少才能取得稳定。但大脑有种特性，脑组织是黏弹性的，且顺应性好。顺应性不好的压下去就会弹不起来。但脑组织又是相对不可压缩。如果颅内压增高，首先排到颅腔外的是脑脊液，然后是静脉血、细胞外液，最后是动脉血，是越来越重要的。如果动脉血没有了，大脑功能基本就丧失了。大脑颅腔内的保护机制也就是这样形成的。
发病机制：
为什么会产生负压性脑积水呢？首先是因为蛛网膜下腔有瘘，脑脊液漏了以后造成蛛网膜下腔压力低于脑室压力。第二是因为蛛网膜下腔有广泛的阻塞，术后感染、脑膜炎、脑出血以后的蛛血都会引起蛛网膜下腔阻塞，阻塞以后脑脊液不通，脑室扩大，造成压力梯度。正常情况下，脑室和蛛网膜下腔的压力是一样的。脑脊液漏以后蛛网膜下腔压力变低，脑室就会扩大。蛛网膜下腔阻塞或脑室系统阻塞都会引起脑室大，造成压力梯度。上文中讲到脑组织有顺应性，如果压力增高，脑室扩大，及时解除压力，脑室就会缩小，因为顺应性好，有弹性。但如果长期高压缺血，造成脑室不可逆损害，即使脑室松绑，压力解决了，它还是大的，不会缩小。这时脑组织的顺应性就下降了，是造成低压性脑积水的物质基础。
治疗机制：
脑室引流要造成梯度压力，就是脑室要比蛛网膜下腔压力低，瘘口才能关闭。做脑室引流是对的，但一定不能做蛛网膜下腔引流，因为蛛网膜下腔本身漏了。
第一个指标是意识改善，第二个指标是脑室缩小。CT证实脑室缩小意识改善，产生脑室和腹腔的压力梯度后才能改成内引流。外引流时间长可能会引起感染，所以一定要做到规范化的低压性脑积水的脑室引流，恢复脑膨胀性平均需22.2d。或者可以第三脑室造瘘。
补液，上颈围，头低脚高，增加静脉压，让脑组织鼓起来。
上颈围腹围很方便，或者是在低压的脑室腹腔远端放低压管，加粗，加泵。脑室胸腔分流也是一种方法，因为胸腔是负压的，但是这个是放在最后一步的。
虽然脑室引流将蛛网膜下腔瘘关闭与腰穿引流的原理是一样的，但该类患者的脑室顺应性不好，腰穿引流加重蛛网膜下腔负压，所以一定不能做腰穿，更不能做腰穿引流。
一定要先解决顺应性问题，才能做颅骨修补，同时千万不要放机械的负压吸引。
治疗上关键是恢复脑膨胀、顺应性，常用脑室外引流，颈围，第三脑室造瘘，到形成脑室腹腔梯度以后，再做腹腔分流，再颅骨修补。
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