作者：张凤凤
1例布鲁菌病诊断及护理
Q病例介绍：A.04.:03呼吸内科收入一发热原因待查患者，患者既往“颈椎病”2年，平素右手指麻木感，既往“阑尾炎”行手术治疗。患者从事贩卖羊生意约20年。患者的侄子也从事贩卖羊生意，曾患布鲁杆菌病。患者7天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.6℃，发热时应用布洛芬等药物，发热无规律，无头痛、头晕，无鼻塞、流涕、咽痛。诉昨日发热时出现右肩膀疼痛。
入院时T36.9℃P78次/分R18次/分BP/80mmHg神志清、精神可，双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音。入院后给予内科护理常规，2级护理，监测血压。给予经验性抗感染治疗，完善血培养、B超等相关检查。
病情变化：.04.:51此患者发热原因不明，需完善相关检查进一步鉴别，暂予以左氧氟沙星抗感染。17:16患者反复发热，伴右肩背部疼痛，请神经内科会诊，建议停用左克，更换青霉素类抗生素，建议腰穿，加用更昔洛韦治疗。
.04.:00患者仍有发热，体温最高达38.7℃，无明显规律性，纳差，自诉右肩部游走性疼痛。昨日化验肝功：谷氨酰转肽酶;64U/L;前白蛋白mg/L;谷草转氨酶45U/L；结核抗体1:阴性；自免疫抗体15项：阴性。胸部CT：双下肺胸膜下线（间质增厚改变）；CR片：右侧肩关节未见明显骨质异常；B超：颈部未探及明显异常淋巴结；右侧胸锁关节浅层软组织增厚；双侧腹股沟区未见明显异常；肝胆胰脾肾声像图未见明显异常。
.04.:40患者右侧肩关节疼痛，请风湿科会诊，建议完善右侧肩关节核磁共振，局部巴布膏外敷。患者反复发热、疼痛不缓解，病人家属焦急，医护人员百思不得其解，究竟为什么呢？
反转：15:56检验科于年4月16日15时46分发出危急值，结果为：血培养右侧需氧瓶53.5h阳性，涂片见革兰氏阴性杆菌，疑是布鲁菌病，请传染科会诊，建医院治疗。终于“柳暗花明又一村”了。
.04.17患者今晨无发热，仍有右侧关节疼痛，轻乏力，食欲尚可。09:16由呼吸科转入传染科病房。
转入诊疗计划：1.休息，合理膳食2.予以利福平+多西环素、左氧氟沙星抗感染治疗，注意监测血常规、肝肾功等血清学指标，警惕药物的肝损害可加用水飞蓟宾胶囊保肝治疗；对症治疗，如关节疼痛剧烈时可予塞来昔布治疗。
.04.:10患者无发热，仍有右侧肩部疼痛，无咳嗽、流涕，进食尚可。目前患者处于疾病的急性期，病情可进展或迁延不愈、复发等，警惕其他部位或系统损害；嘱注意休息，营养易消化饮食，早期、联合、足量、足疗程病原治疗，予利福平+多西环素，左氧氟沙星抗感染治疗，疗程6周，必要时延长疗程，关于患者目前病情及治疗原则向患者及家人说明，表示理解。
.04.:21医院进一步诊治，回访5.15治愈出院。
●病案总结分析：●Q:1、该患者布鲁菌病是如何诊断的？A:患者为男性，从事贩卖羊生意约20年，患者长时间与羊接触，为布鲁菌病易感人群。患者有间断性发热，呈波状热，多汗，游走性疼痛、乏力、纳差等阳性体征。血培养右侧需氧瓶53.5h阳性，涂片见革兰氏阴性杆菌。
Q2、布鲁菌病患者如何护理？A·基础护理
（1）休息布鲁菌病患者多有高热、多汗、关节酸痛等临床表现，病程长，应注意卧床休息以减少机体消耗，尤其是急性期患者更应注意这一点；待病情稳定后可指导患者从事力所能及的体力活动并进行适当锻炼，循序渐进，以利于机体恢复。要保持患者休息室的环境整洁卫生、空气清新、温湿度适宜，并对其休息室进行严格的消毒与隔离。
（2）饮食指导布鲁菌病患者由于肌体消耗过多，新陈代谢加快，机体所需热量要比正常人多，要注意及时补充营养和液体。可给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，鼓励患者少食多餐，注意多饮水以防止脱水和电解质紊乱。待其病情好转后，再逐渐过渡到普通饮食。
（3）病情观察①密切观察患者的体温变化及热型，本病热型不一，典型的波浪热已不多见，其特点是患者高热时无明显不适，体温下降时症状加重，这种发热与其他发热性疾病不同，有一定的诊断意义。②多汗是本病主要症状之一。患者无论发热与不发热均有出汗，夜间出汗明显增多，应注意观察有无脱水症状。③观察关节肌肉疼痛的部位、注意有无关节强直、畸形。④观察患者有无神经系统的症状如头痛、呕吐、意识改变、瞳孔异常、对光反射及感觉运动障碍，有无抑郁、兴奋等精神症状。
·用药护理根据医嘱指导患者口服利福平＋多西环素、左氧氟沙星抗感染治疗。由于进食可影响利福平的吸收，故需嘱患者在饭前1h或饭后2h服用药物。需要注意的是，患者在服用利福平和多西环素后，可出现胃肠道不适等不良反应，故护理人员应对其进行密切观察，以便及时处理，必要时口服或静滴护胃药。在患者服药期间，护理人员应对其进行相关的健康宣教，告知其服药的注意事项及其可能发生的不良反应。另外利福平有可能引起严重肝功能损害，应嘱患者定期复查肝功能。
·对症护理（1）发热护理要严密监测患者体温及脉搏变化（在测腋温前用干毛巾擦干腋下汗液，以保证数据准确），如有异常及时通知医生。布鲁菌病患者体温可高达40℃以上，此时应遵医嘱及时给予药物和物理降温，物理降温方法有温水擦浴、物理降温贴、冰袋冷敷等。不管采用哪种退热方法，都不宜降温太快。常发生有患者在深夜或清晨时分体温骤降、大量出汗的情况，以致其全身无力；对于这类情况，护理人员应密切观察患者有无发生脱水的症状，为其补充足量的液体。一般情况下，应嘱患者保证每天摄水ml以上。另外要给患者穿着透气性良好的棉质衣服。
(2)疼痛护理布鲁菌进入细胞内生长繁殖，在机体各因素作用下释放出内毒素及其他成分可引起运动系统、神经系统、生殖系统等多系统临床症状。疼痛症状的发生率仅次于发热，疼痛多呈游走性，常发生在大关节；当神经干或神经根受累会出现神经痛，表现出腰部、下肢及胸部等部位的剧烈疼痛；当病变侵犯到生殖系统时，会出现睾丸炎、附睾炎等。急性期时，须告知患者疼痛时一定减少不必要的活动，要绝对卧床休息，同时护理人员还要注意帮助患者勤变换体位，或用支架把床支起以避免褥疮的发生。发生疼痛的局部可给予5%～10%的硫酸镁湿热敷，2～3次／ｄ，也可配合给予理疗等措施改善局部血液流通、减轻炎性反应。而对于慢性期的患者要告知其学会放松，可以让其听一些轻柔或自已喜欢的音乐并学会肌肉放松、深呼吸等方式来缓解疼痛。护理人员在进行各种治疗操作时动作要轻柔，多和患者沟通，告诉患者及家属一些有关肌肉、关节疼痛的知识，疼痛缓解期可进行适当的活动（如散步、抬腿等）或保持关节功能位以维持关节基本功能，同时要教会患者自己或家属按摩关节的方法，以减低肌肉萎缩、关节障碍、关节强直等并发症的发生率；还要让患者尽量避免引起关节疼痛的一些诱因（如寒冷、吹风、潮湿等），若患者出现异常情况应及时通知医生。
·心理护理由于此病病程长，多组织器官可受累，细菌的耐药及在细胞内的定位可能会导致病情反复发作，据统计大约10%的患者在抗菌治疗后可出现复发；如病情迁延可发展至慢性期。急性期患者在发热、多汗、关节肌肉疼痛时会有恐惧、焦虑等不良情绪，慢性期患者会有经济及心理上的压力，这些都影响着疾病的疗效与后期康复。所以护理人员应多与患者沟通，了解患者的心理需求，向患者及家属讲解布鲁菌病的相关防治知识和最新进展，使患者消除顾虑，树立战胜疾病的信心，促进机体早日康复。
·健康教育和出院指导①进行预防布鲁菌病的知识教育，讲述管理传染源及切断传播途径的方法。此病是一种人畜共患的地区性流行病，羊、牛、猪为主要传染源，传播途径有皮肤黏膜直接接触、消化道、呼吸道、虫媒等，细菌对光、热及化学药剂都很敏感，所以要养成良好的生活卫生习惯，畜牧、屠宰等高危职业者要做好个人防护。住院期间要将患者安排至单人房间，放置隔离标志。嘱家属将患者在家中使用的具有感染性的物品隔离。②介绍本病有关知识，促进患者彻底治愈，嘱患者出院后避免过度劳累及注意增加营养，并应定期复查。
经验分享：1、详细询问患者职业及家族史、既往史，患者从事贩卖羊生意约20年，患者的侄子也从事贩卖羊生意，曾患布鲁杆菌病。目前已知有60多种家畜、家禽、野生动物是布鲁氏菌的宿主。与人类有关的传染源主要是羊、牛及猪，其次是犬，尚无人传人的依据。本病的防治工作仍然任重而道远。在病理上，本病常累及运动系统、神经系统、生殖系统以及心血管系统等多个系统，临床表现重而复杂，且近年来发现本病的职业性特点已不十分明显，多个地区均有报道患者无明确流行病学证据，这些特点均给本病的临床诊治带来了困难。对于本病，医务工作者仍要做到早发现、早诊断、早治疗。进行规范、有效的治疗固然重要，对患者进行全方面的综合护理亦不可或缺。我们护理人员在临床工作中要熟练运用护理知识，做好基础护理、用药护理、对症护理及心理干预等综合护理工作，有利于控制并发症的发生和发展、提高疗效、促进患者康复。
近几年来，随着社会经济的发展，交流活动的频繁、人口流动的增加、气候的不规则变化，许多传染性疾病的流行特点也随之改变，往往打破地域和时空的界限。该病在非疫区尤其是沿海城市极少发生，医务人员对本病的认识尚不足，容易误诊，因此对临床长期不明原因发热、关节疼痛、有家畜接触史的患者应考虑到本病，患医院的专科就诊，避免误诊。
2、该疾病与普通发烧引起的关节疼痛鉴别。普通发热时，新陈代谢过程加速，产热增加；同时体内储存的糖元、脂脑、蛋白质等分解消耗增大，产生许多有害代谢产物如乳酸、二氧化碳、腺苷、钾离子等；发热时交感神经处于兴奋状态，还能产生大量儿茶酚胺。这些物质都有致痛和扩张血管的作用。血管扩张而牵拉血管的痛觉末梢神经，从而引发疼痛。前额、枕部或双侧头部经常出现钝痛、胀痛或跳痛。
布鲁菌病引起的疼痛常使患者辗转呻吟和痛楚难忍，可累及一个或数个关节，主要为骶髂、髋、膝、肩、腕、肘等大关节，急性期可呈游走性。痛呈锥刺状，一般镇痛药无效。部分患者的关节有红肿，侧有化脓。局部肿胀如滑膜炎、腱鞘炎、关节周围炎等也较多见。肌肉疼痛多见于两侧大腿和臀部，后者可出现痉挛性疼痛。
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