MDT:.12.21
病例来源：yanbin
讨论论
湘雅三院刘纯(湘雅三院刘纯):
患者病理和影像均有支持机化性肺炎的地方，但是机化性肺炎可能是继发于某些疾病，比如感染、肿瘤、风湿免疫病等，这个病人影像提示右上肺后段和右下肺为主的病灶，结节样病灶有融合，倾向于感染后机化，结核感染？
全红医院影像:
单纯影像诊断，有胸水，下叶背段散在斑片高密度影，部分实变，内支气管走形略直，枯树枝征不典型，周围多发淡片磨玻璃灶，常规先建议临床抗炎后复查，不排除的诊断：炎性病变、TB。实变部分内是否占位，鳞及MALT？
北隅(熊桅天中医呼吸):
你们一起分析
不然看着内容不够
小鱼:
病程四个月了，不会是一般感染，而且没有发热等感染症状，影像上实变，部分小叶间隔增厚，部分有结节感，没有空洞，树芽不明显，目前腺癌，结核、OP等或者特殊感染都有可能，需要更多影像资源和动态观察
·诊治经过·
全红医院影像:
ABPA,侵袭性真菌感染等也排除不了，
北隅(熊桅天中医呼吸):
应该够你们分析了的
全红医院影像:
多态、多变、游走征象出来了
三多一变
湘雅三院刘纯(湘雅三院刘纯):
想问一下球蛋白是多少？
张三红，医院，影像科(张三红医院):
腺癌？粘膜相关淋巴瘤?
北隅(熊桅天中医呼吸):
湘雅三院刘纯?似乎没有太多意义目前你们分析出啥来了
小鱼:
目前急性发热，炎性指标高，反而右下肺部病灶好转？左上肺新出现磨玻璃阴影？目前感染肯定有
湘雅三院刘纯(湘雅三院刘纯):
影像有机化性肺炎的特点，但是IgG增高，所以想知道球蛋白具体值，有没有血清球蛋白电泳？
张三红，医院，影像科(张三红医院):
HIV?查了没?
免疫力怎么样?
湘雅三院刘纯(湘雅三院刘纯):
Ki-67较高，感觉还是继发于肿瘤后的机化
湘雅三院刘纯(湘雅三院刘纯):
T细胞亚群正常
北隅(熊桅天中医呼吸):
HIV是阴性
细胞免疫正常
张三红，医院，影像科(张三红医院):
血糖正常
湘雅三院刘纯(湘雅三院刘纯):
实体瘤中多次活检未见癌细胞，所以倾向于非实体瘤，淋巴瘤？浆细胞瘤？
北隅(熊桅天中医呼吸):
其实今天的病例是很有启示的
张三红，医院，影像科(张三红医院):
用了激素，机化肺炎应该会好些
彼岸花(严医院呼吸内科):
激素后继发的感染？
北隅(熊桅天中医呼吸):
各位都是经验丰富的老江湖
小鱼:
腺癌合并感染吗？
湘雅三院刘纯(湘雅三院刘纯):
全自动免疫蛋白电泳有结果吗
北隅(熊桅天中医呼吸):
我相信一会结果出来后会很精彩
全红医院影像:
右肺下叶背段的病灶大而且实了，
北隅(熊桅天中医呼吸):
重要的是思维过程
谢姣湖北省中西医呼吸:
患者中间症状有好转，机化性肺炎诊断成立不？
张三红，医院，影像科(张三红医院):
越治疗越进展，肿瘤排不了
医院，吴婧，影像科(医院):
同感，机化是表象，应该有基础，
全红医院影像:
责任灶就在右肺下叶背段，
小鱼:
而且胸膜都有结节，中央间质也增厚
北隅(熊桅天中医呼吸):
你们说的都很对
张三红，医院，影像科(张三红医院):
有点像淋巴道分布
全红医院影像:
非小细胞肺癌机会最大
小鱼:
尤其是这些小叶间隔
医院，吴婧，影像科(医院):
这张图包括淋巴结肿大。。都提示淋巴增殖性疾病。癌性淋巴管炎，结节病，淋巴瘤
北隅(熊桅天中医呼吸):
这样吧
我把全部影像先发出来
全红医院影像:
越看越符合
全红医院影像:
周围应该是癌性淋巴管炎
张三红，医院，影像科(张三红医院):
中叶有磨玻璃影
·影像变化对比·
北隅(熊桅天中医呼吸):
你们好好分析影像
这回不能说没片子了
影像老师标一下
张三红，医院，影像科(张三红医院):
肺癌
合并感染，癌性淋巴管炎
机化肺炎也有
湘雅三院刘纯(湘雅三院刘纯):
影像上可以排除淋巴瘤吗？
张三红，医院，影像科(张三红医院):
根源是右肺癌
北隅(熊桅天中医呼吸):
分析影像是不是应该标注一下
张三红，医院，影像科(张三红医院):
纵隔淋巴结
Yanbin:
湘雅三院刘纯(湘雅三院刘纯):继发于恶性肿瘤的机化性肺炎，右上肺团块样病灶，分叶，毛刺，考虑肺腺癌可能性大
Yanbin:没有做蛋白电泳
湘雅三院刘纯(湘雅三院刘纯):那肯定不是浆细胞瘤了
医院影像科(医院影像):
医院朱勇峰(医院朱勇峰):
病情进展很快啊！肯定不是malt这类惰性的！感染性病变也不支持！倾向是恶性的！
小鱼:
这个小叶间隔结节样增厚，伴有纵隔多发肿大淋巴结
北隅(熊桅天中医呼吸):
希望你们分析全局的变化
很有意思的
赖老师说的后来应该吸收了吧
医院，吴婧，影像科(医院):
医院影像科(医院影像):
我看了一下之前的，也有这个病灶，但是双肺下叶的为什么吸收的很好？是针对性用药了？还是别的原因？癌淋不会这么快下去吧？加上化验单，CRP高那么多，血沉高，都是炎性，但抗感染又没怎么吸收，为什么放最后一次就都好了？
医院，吴婧，影像科(医院):
其他的都吸收的很好。这一块一直没有
医院，吴婧，影像科(医院):
医院，吴婧，影像科(医院):
医院影像科(医院影像):
而且这个不一定癌淋的原因是病灶在右上叶，双下肺的淋巴道病变，上叶反而比下叶好点
医院，吴婧，影像科(医院):
毛刺，膨隆
但是我觉得挺不放心
因为小病灶大的机化我在现实上见的并不多
医院朱勇峰(医院朱勇峰):
组织胞浆菌可以吗？
北隅(熊桅天中医呼吸):
今天组织的不太成功
小鱼:
靶向治疗了吧
北隅(熊桅天中医呼吸):
但是乱也有乱的好处
我放最后一部分呢啊
你们可以再思考思考
联系联系
医院，吴婧，影像科(医院):
真的没有治疗吗
·诊治经过·
医院，吴婧，影像科(医院):
一开始就错了
北隅(熊桅天中医呼吸):
你们综合分析一下
这是个很好的病例
可惜被我割的不太完整了
小鱼:
嗯，马尼尔菲容易导致淋巴系统受累
医院朱勇峰(医院朱勇峰):
想到了马尔尼菲！但影像学不太吻合！空洞坏死没有！
北隅(熊桅天中医呼吸):
你们再仔细分析一下
有些人立场太不坚定了
问个问题
马尔尼菲感染
明确吗？
如果明确
诱因是什么
这个患者存在吗？
患者急性加重的呼吸窘迫
原因是什么
是感染还是右上肺的那个结节扮演什么作用
患者为什么会呼吸衰竭
医院，吴婧，影像科(医院):
首先这个是慢性病程。中间有明显的高热，39°C,体重减轻，白细胞高，白蛋白低，肝功能异常，铁蛋白高，肝脾肿大，淋巴结肿大。慢性特殊感染。鉴别：肿瘤（其实常规会把肺癌放后面，因为吸收的很不错，说实话平时不会考虑）
北隅(熊桅天中医呼吸):
整体影像和病情
如何考虑比较合适
医院朱勇峰(医院朱勇峰):
马尔尼菲不是导致呼吸窘迫的主要因素！
医院，吴婧，影像科(医院):
医院，吴婧，影像科(医院):
其实影像并不是突破点。临床分析才是重点
医院朱勇峰(医院朱勇峰):
突然加重的病情应有其他原因！和肺部突然增多的弥漫性病变有关？但也不是肺水肿，肺出血之类的！
小鱼:
呼吸衰竭，影像上双肺磨玻璃PCP不好排除
湘雅三院刘纯(湘雅三院刘纯):
回顾整个病例的过程，右上肺病灶始终没有消失，最后一次肺部CT仍然有右上肺病灶，较前扩大，病灶膨隆，分叶，右上肺还是高度怀疑肺腺癌，肺癌继发了机化性肺炎，给予激素治疗后继发感染出现，抗真菌治疗后感染病灶好转，但是肿瘤病灶仍存，肺栓塞也可能是继发于肿瘤
小鱼:
主要是用没用靶向药物等
张三红，医院，影像科(张三红医院):
肺动脉血栓
医院朱勇峰(医院朱勇峰):
马尔尼菲可见于HIV患者，有皮疹，淋巴结肿大！属于机会性感染！
医院，吴婧，影像科(医院):
这个人有肝肾功能损伤吗
还有其他系统
北隅(熊桅天中医呼吸):
赖晓宇惠州市慢性病防治站?没有用靶向药，没有诊断肺癌怎么用湘雅三院刘纯?你说的那个激素并没有导致免疫缺陷啊湘雅三院刘纯(湘雅三院刘纯):
3月28日开始泼尼松治疗，不是用到了5月？
北隅(熊桅天中医呼吸):
他CD4细胞不低啊
医院，吴婧，影像科(医院):
湘雅三院刘纯(湘雅三院刘纯):
其实平时我没有观察过长期使用激素的患者继发感染是否都有CD4细胞的下降
医院，吴婧，影像科(医院):
可是免疫低下吗
医院朱勇峰(医院朱勇峰):
亚段的小分支栓塞也不能解释突然加重的氧合下降！
谢姣湖北省中西医呼吸:
这个用过激素的患者，评估免疫功能是否也是需要看CD4细胞计数啊
医院，吴婧，影像科(医院):
这个人在激素使用之前就出现了。而且CD4也不低
北隅(熊桅天中医呼吸):
当然
湘雅三院刘纯(湘雅三院刘纯):
但是长期使用激素的确可以造成细胞免疫功能下降
北隅(熊桅天中医呼吸):
这个人得病史是全过程
隅(熊桅天中医呼吸):
开始的影像变化和后面的有一致性
湘雅三院刘纯(湘雅三院刘纯):
熊大是提过CD4细胞，只是我确实没有观察过长期激素使用者CD4细胞的变化
小鱼:
PCP是细胞免疫，那个是体液免疫不同的
北隅(熊桅天中医呼吸):
不能认为是使用激素后出现的
yanbin:
北隅(熊桅天中医呼吸):
你们没有回答我第一个问题
医院，吴婧，影像科(医院):
免疫球蛋白还高
湘雅三院刘纯(湘雅三院刘纯):
第一个问题？我可能看漏了
医院，吴婧，影像科(医院):
什么问题
北隅(熊桅天中医呼吸):
你们怎么知道是马尔尼菲感染呢？
北隅(熊桅天中医呼吸):
yanbin?CD4最低多少
小鱼:
穿刺组织，感染是明确的吧
医院，吴婧，影像科(医院):
我们一直在分析他的危险因素
没有提供CD4计数
小鱼:
CD4小于，一般地方性真菌多
湘雅三院刘纯(湘雅三院刘纯):
在广西感染马尔尼菲青霉可能不算啥吧，在那里被感染上也不一定需要免疫缺陷吧
医院，吴婧，影像科(医院):
应该需要免疫缺陷
北隅(熊桅天中医呼吸):
湘雅三院刘纯?也需要北隅(熊桅天中医呼吸):
我说一个
成人免疫缺陷综合征
也可以好发马尔尼菲和NTM的播散感染
但是需要抗γ干扰素抗体阳性
医院，吴婧，影像科(医院):
他不是激素使用前就有症状了吗？而且没有看的CD4计数
对，1.要么HIV，2.要么激素使用后CD4低下3.要么先天免疫缺陷一般会有免疫球蛋白和补体异常
北隅(熊桅天中医呼吸):
这个人没有NTM感染证据
小鱼:
正常人可以感染马尼尔菲，但是一般CD4小于的患病几率大
北隅(熊桅天中医呼吸):
这个人免疫球蛋白是轻度增高
医院，吴婧，影像科(医院):
那这个人是为什么
北隅(熊桅天中医呼吸):
单克隆还是多克隆没有电泳不好评价
为什么肺组织里有就算感染
湘雅三院刘纯(湘雅三院刘纯):
嗯，这个人的IgG是增高的
所以开始想问蛋白电泳结果
北隅(熊桅天中医呼吸):
假如不是感染
你们怎么分析
问个问题
凭什么认为肺组织培养到就是感染
yanbin:
北隅(熊桅天中医呼吸):
我举个例子
ABPA
你做肺穿
可以培养到曲霉吗？
顺我的思路
医院，吴婧，影像科(医院):
CD4不低啊
这个人免疫方面应该不会得马尔尼菲
湘雅三院刘纯(湘雅三院刘纯):
主要是看到这个人使用两性霉素B后症状逐渐改善，所以考虑马尔尼菲青霉可能是感染菌
北隅(熊桅天中医呼吸):
Yanbin提供同期血常规我们估算一下CD4
湘雅三院刘纯?你用过两性霉素吗？湘雅三院刘纯(湘雅三院刘纯):
用过
北隅(熊桅天中医呼吸):
知道两性霉素同时要用什么吗？
湘雅三院刘纯(湘雅三院刘纯):
激素
医院，吴婧，影像科(医院):
激素--对抗OP
看来未必是马尔尼非
北隅(熊桅天中医呼吸):
关键
只培养到这一次
前面没有
后面也没有
湘雅三院刘纯(湘雅三院刘纯):
哦，你认为他的好转是激素，那回过头来，前期病史中激素到底使用了多久？
北隅(熊桅天中医呼吸):
孤证是否能成立
是问题
湘雅三院刘纯?这个患者是在激素减停中出现症状的加重湘雅三院刘纯(湘雅三院刘纯):
病史中我以为是3月28日开始泼尼松治疗一直到5月4日出现发热
北隅(熊桅天中医呼吸):
真菌对于你们
是不是只有感染一种选择
湘雅三院刘纯(湘雅三院刘纯):
中间激素减量？
医院呼吸科(陈显静，医院呼吸科):
我总觉得淋巴瘤不能排除啊
小鱼:
应该不只是感染
医院呼吸科(陈显静，医院呼吸科):
后面的症状有点像是用了激素后的淋巴瘤反弹
但是LDH不高，脾脏不知道有没有大
小鱼:
前四个月的病史就不像是感染
湘雅三院刘纯(湘雅三院刘纯):
所以病史还是很重要，yanbin能告诉这个病人激素到底是怎么用的吗？
Yanbin:
这个病人第一次住院带激素出院，一直服用，病情加重再入院。再入院后考虑存在其他原因，才把激素减量到停用
湘雅三院刘纯谢姣湖北省中西医呼吸:
真菌还可以引起变态反应，如何来确定这个真菌引起的是感染还是变态反应啊
医院呼吸科(陈显静，医院呼吸科):
淋巴瘤也可以引起机化
北隅(熊桅天中医呼吸):
5.25停完激素，5.28急性加重
湘雅三院刘纯(湘雅三院刘纯):
5月15日前激素就一直用的是30mg泼尼松？
Yanbin):
Yanbin：
是的
湘雅三院刘纯北隅(熊桅天中医呼吸):
CD4:
比例正常
一点事没有
小鱼:
那就不会是机会感染
北隅(熊桅天中医呼吸):
你们再想想
医院，吴婧，影像科(医院):
看来不是
北隅(熊桅天中医呼吸):
用着激素加重了
除了不是激素的事之外
还可以是什么
张三红，医院，影像科(张三红医院):
免疫力降低
湘雅三院刘纯(湘雅三院刘纯):
还是想问yanbin一个问题，使用两性霉素B后激素用了多久？
北隅(熊桅天中医呼吸):
还可以是激素量不够
思维是不是应该有两个方向
Yanbin:
两性霉素一共用了13天，每天5mg地米
湘雅三院刘纯(湘雅三院刘纯):
因为平时我们使用两性霉素B3天左右如果没有特殊反应会减量，5-7天内停用
Yanbin：
在ICU用的两性，当时是出现反应
医院呼吸科(陈显静，医院呼吸科):
这个如果是普通肺癌，穿刺应该能报出来了。淋巴瘤穿刺不好报。有没有后来的腹部B超
Yanbin：
腹部B超好像没什么，我忘了
湘雅三院刘纯(湘雅三院刘纯):
5月16日的影像较3月30日的有加重，这个时候激素并没有减量，后期使用地塞米松也只用了13天，而后期的影像除了右上肺病灶均在好转，所以仍然考虑肺部影像的变化是并发了感染，有机化的因素在，后期主要是抗真菌治疗，所以还是考虑可能是并发了真菌感染，右上肺考虑肺癌，有肺癌基础
医院呼吸科(陈显静，医院呼吸科):
如果脾不大，又不大支持淋巴瘤了
北隅(熊桅天中医呼吸):
我刚说了
激素用着加重
除了不是激素的作用
湘雅三院刘纯(湘雅三院刘纯):
穿刺的部位可能不是右上肺那个病灶
医院，吴婧，影像科(医院):
可能需要做一个全身检查
北隅(熊桅天中医呼吸):
还可以是什么
激素量不够了
为什么需要激素
马尔尼菲是什么意义
医院呼吸科(陈显静，医院呼吸科):
马尔尼菲的纵隔淋巴结貌似比较大、融合吧
小鱼:
我认为查到了就是感染
医院呼吸科(陈显静，医院呼吸科):
这个人的是多、独立
北隅(熊桅天中医呼吸):
赖晓宇惠州市慢性病防治站?ABPA是感染吗？张流柳，影像科:
是变态反应
北隅(熊桅天中医呼吸):
那天Yanbin发这个病例给我
Yanbin：
北隅(熊桅天中医呼吸):
我做了比较好的分析
刘纯老师现在想不明白
没关系
慢慢想一想
湘雅三院刘纯(湘雅三院刘纯):
好吧，再理一下，老年男性，慢性病程，前期多次肺活检提示有机化性肺炎依据，但是机化性肺炎可能继发于感染、肿瘤、风湿免疫病等情况，所以必须排除感染、自身免疫病和肿瘤，慢性起病，PCT不高，不支持普通细菌感染，慢感染病原体，结核多次活检和检查没有依据，真菌中有过一次可疑结果，马尔尼菲青霉，但是似乎这个病人找不到免疫缺陷的依据，似乎不好解释，但是不能排除；隐球菌，咦，好像没有看到隐球菌荚膜抗原的检查结果
如果是隐球菌，这种表现也应该算病灶肺内播散，也见于免疫缺陷患者，可能性不大
Yanbin：
隐球菌检查是阴性的
医院，吴婧，影像科(医院):
隐球菌不支持
湘雅三院刘纯(湘雅三院刘纯):
曲霉影像和灌洗液活检均未找到依据，也不支持
嗯，明白熊大的意思了，肺部影像的变化是考虑马尔尼菲诱发的免疫反应，DAD+OP
湘雅三院刘纯(湘雅三院刘纯):
基础病还是考虑肺腺癌可能性大
Yanbin：
这个病人右上肺结节，随着总体病情好转反而增大，影像上恶性征象也明显，考虑肺癌，医院做了支气管镜下活检，病理报炎症，可能没有取中，仍是考虑肺癌，打算再做。其次，肺部其他地方的病变，就像熊老师和各位老师说的，符合机化性肺炎。那么，这个机化性肺炎可能是由于恶性肿瘤及马尔尼菲诱发。
湘雅三院刘纯(湘雅三院刘纯):
Yanbin老师，这个病人腹部CT如何？
Yanbin：
没有做
Yanbin：
做了B超
马尔尼菲是经皮肺穿组织培养出来的
湘雅三院刘纯(湘雅三院刘纯):
血培养没有马尔尼菲吧？
Yanbin：
血培养和骨髓培养都阴性
熊桅天中医呼吸：
这个病例我简单谈一下自己想法，我说过，真菌是真的生物，是真核细胞，体积一般较大，很多会形成菌丝，真菌是“大家伙”，具有丰富的抗原性。同时，真菌有完备的生化代谢系统，在自然界广泛存在，可独立生活，一般是腐生，喜欢25一28℃的湿润环境。这决定了真菌相关疾病的明显地域性特点，也决定了真菌致病的一般性特点，一般均自上呼吸道吸入真菌孢子，酵母或者担孢子发病。曲霉，毛霉，隐球，马尔尼菲及其他少见真菌皆如此（念珠除外，因其为肠道共生菌）。故真菌的肺部病变多为吸入所致，一般为原发表现。请注意我用的是病变一词，不是感染。真菌致病的第二个特点，因其喜欢的温度明显低于人体体温，故不容易侵袭进入血液及组织，不容易造成真正的感染！真正引起侵袭性感染的真菌，要么宿主特殊，如大面积烧伤，粘膜屏障完全破坏，或者白血病化疗持续粒缺状态或者艾滋病患者等。要么菌特殊，为酵母菌或者双相型真菌，可以适应血液37℃环境。真菌致病由直接感染导致者罕见。而因为真菌复杂的抗原性激发人体过渡的免疫反应更为普遍。最典型的是ABPA，其实数百种真菌致病中，由真菌诱导的变态反应应该占大多数。具体到本例，就符合真菌致敏后诱发的AFOP变化，从这一点来讲，他和其他真菌导致的过敏病例，并无不同。首先是本例的所有病理，都支持一个继发性机化性肺炎的诊断。本例病情变化和影像学加重的方式以急性呼吸衰竭为表现，而不符合侵袭性真菌感染或者免疫缺陷宿主播散性马尔尼菲感染的脓毒血症的表现。本例循环一直稳定，哪怕后面急性加重收住ICU过程中，PCT都没有明显意义的升高。尤其本例急性加重呼吸窘迫后影像学改变为双肺弥漫GGO合并胸膜下重力依赖区斑片实变及支气管扩张，可以读出DAD+OP两种病理学变化的痕迹。这种加重方式更倾向是诱因刺激下的机化加重，而不是感染恶化导致，这和那些明确的马尔尼菲感染明显不同。比照其他经典的马尔尼菲感染，如肝移植和艾滋病患者，临床过程也不同。因此对于肺穿刺物马尔尼菲培养阳性的结果，更应看成是一种诱发变态反应的抗原物质。我们都知道，马尔尼菲是经典的双相型真菌，还有一些真菌也是如流行于美国西部峡谷地带的球孢子菌。球孢子菌肺炎就是主要以变态反应为表现的真菌肺病同时多伴有皮肤多发皮疹的过敏表现，同样是双相型真菌，马尔尼菲就很少提健康宿主致病及诱发变态反应的问题。我觉得这是过去研究局限于免疫缺陷宿主的原因，马尔尼菲对健康人群致敏研究，及其他机会感染真菌的致敏研究应该深入下去。至于对这个患者免疫缺陷评估。因为常规检查未见明显细胞、体液免疫缺陷也无相关既往史及危险因素。一个可疑的Y一干扰素抗体阳性，我觉得不能诊断成人免疫缺陷综合征，因为成人免疫缺陷综合征多合并多种机会病原的混杂感染。如马尔尼菲合并NTM感染，本例没有合并NTM证据，干扰素抗体阳性，也许与对马尔尼菲的特异性致敏有关。亚段水平的肺栓塞，应该只是病程中插曲而已，目前无相关性，或者和过渡活化免疫有关。在肺穿组织培养出马尔尼菲之前这20天的时间里，也就是所谓的没有病原学证据期间。最后补充一下昨天关于机化诱因的论述。正如你自己说的，这个病灶在炎性和机化的背景里，不随其他病灶的加重和吸收而变化，表现的比较独立并随访后逐渐增大。单纯看这个病灶形态，膨胀、分叶、毛刺都有了，我们要高度怀疑这里是一个腺癌。感染固然是机化的一大诱因，恶性肿瘤导致的机化也不应该忽视，且常常误诊。肿瘤组织甚至可以深伏于机化组织里，导致常规穿刺病理的漏诊，且可以随激素抗炎的作用，反复增大缩小，可参见北京中科白癜风医院助力白斑圆梦征程北京白癜风的权威专家
