原创浦江论坛报道组医学界呼吸频道
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《第三届呼吸系统疑难、少见病临床诊治浦江论坛》“解”疑难，“见”少见
隐球菌属于隐球酵母科真菌，免疫正常或免疫抑制（HIV感染、器官移植、长期使用糖皮质激素等）人群均可发病。其中，隐球菌在免疫抑制人群中发病率更高，约5%-10%。中枢神经系统、肺、皮肤是隐球菌感染的常见部位，临床时有隐球菌致肺部感染的病例报道。
本次“第三届呼吸系统疑难、少见病临床诊治浦江论坛”特别邀请医院的胥武剑教授作专题讲座。会后，“医学界”传媒对胥武剑教授就肺隐球菌病诊治的关键点进行相关对谈，一起来看看吧。
肺隐球菌病确诊的
“金标准”及特异性检查项目
肺隐球菌病的临床症状缺乏特异性，咳嗽、发热、胸痛、咯血等均可为肺隐球菌病的临床表现；甚至有患者无任何症状，仅胸部CT提示异常。肺隐球菌病患者的胸部CT不典型，可表现为单发的结节块状影或弥漫的实变、空洞等征象。有胸部CT异常的患者，应进一步完善检查。筛查项目包括：血液中隐球菌荚膜多糖抗原、痰涂片及培养、肺泡灌洗液培养、肺活检等。
组织病理学检查结果是确诊肺隐球菌病的“金标准”，在肺组织标本中发现隐球菌感染的特征性病理改变即可确诊。当前，第二代测序[高通量测序（NGS）]这一新型技术为诊断隐球菌感染提供了新方法。临床可借助气管镜获取肺泡灌洗液标本送检NGS，查找标本中隐球菌基因片段。胥武剑教授指出：“实力雄厚的检验科，在镜检、培养肺泡灌洗液期间，可敏锐地发现隐球菌的菌体。”
免疫功能正常的肺隐球菌
感染者的抗真菌方案
治疗肺隐球菌病，首先应明确患者的免疫状态，有无免疫抑制。胥武剑教授强调：“有免疫抑制的肺隐球菌病患者，临床处理应更积极、用药更强。”其次，还应考虑患者感染的严重程度。氟康唑、两性霉素B、氟胞嘧啶是常用药物，具体用药方案需综合病情而灵活制定。
免疫功能正常的肺隐球菌病患者：①若无症状、病情轻微，则其感染有自限性倾向；建议这类患者予以临床观察、暂不抗真菌治疗。②有症状，病灶无播散、轻-中度隐球菌肺病，推荐氟康唑0.4g/d，疗程6-12个月。③重度隐球菌肺病，首先进行诱导治疗：两性霉素B0.5-1mg/（kg.d）+氟胞嘧啶mg/（kg.d）治疗4周；随后氟康唑0.4g/d巩固治疗8周；最后以氟康唑0.2g/d维持治疗6-12个月。
胥武剑教授指出：“在治疗肺隐球菌病时，还应对患者进行全面评估。警惕隐球菌造成播散性感染，如累及中枢神经系统等。”所以，建议临床医师通过腰穿留取患者脑脊液送检培养、墨汁染色、隐球菌荚膜多糖抗原等，除外隐球菌致中枢系统感染可能。一旦隐球菌侵袭中枢神经系统，如导致隐球菌脑膜炎，应首选两性霉素B这一广谱抗真菌药物；具体用药参照上述重度隐球菌肺病的推荐。
合并肺隐球菌病的
HIV感染者的抗真菌方案
艾滋病病毒（HIV）感染者因细胞免疫缺陷常合并机会性感染，例如感染结核、肺孢子菌、隐球菌、弓形虫等。对于HIV感染者，尤其是CD4+T淋巴细胞数值低下的患者，进行隐球菌抗原筛查可使患者获益。胥武剑教授认为：“对于HIV者进行隐球菌抗原筛查可及早诊治，减少隐球菌在体内播散，降低隐球菌所致中枢系统感染等重症感染风险；改善患者预后。”
存在肺隐球菌病的HIV患者，抗真菌疗程长，部分患者甚至需要终身服用氟康唑以维持治疗或预防复发。对于这类患者，推荐抗真菌方案：①无症状、病灶无播散、轻-中度感染者，推荐氟康唑0.4g/d疗程6-12个月。②重度肺隐球菌病，首先进行诱导治疗：联合两性霉素B0.5-1mg/（kg.d）+氟胞嘧啶mg/（kg.d）治疗4周；随后使用氟康唑0.4g/d巩固治疗8周；最后以氟康唑0.2g/d维持至少12个月或持续用药至免疫功能恢复。
存在肺隐球菌病的HIV患者应规律进行抗真菌、高效联合抗反转录病毒治疗（HAART，俗称“鸡尾酒疗法”），且在疗程充足后复查HIV病毒载量、CD4+T淋巴细胞数值。若HIV病毒载量下降、CD4+T淋巴细胞数值回升（临界值一般为/μL），经临床慎重评估后可考虑停止抗真菌；否则，抗真菌治疗应延长甚至终身用药。
总结：
隐球菌所致的肺部感染不典型，患者的临床症状、肺部病灶有差异。血液中隐球菌荚膜多糖抗原、痰涂片及培养、肺泡灌洗液培养及送检NGS等均为肺隐球菌病的诊断方法，肺组织病理学检查是确诊的“金标准”。
氟康唑、两性霉素B、氟胞嘧啶是常用治疗药物，具体用药方案需根据患者免疫状态、病情严重程度、有无播散感染等灵活制定。HIV感染者可以从筛查隐球菌荚膜抗原中获益。有肺隐球菌病的HIV感染者，需要长疗程抗真菌，甚至需终身使用氟康唑。对于合并肺隐球菌病的HIV感染者，停用抗真菌药物的时限需参考HIV病毒载量、CD4+T淋巴细胞数值、肺部病灶的转归等因素综合考虑。
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：浦江论坛报道组
责任编辑：戴戴章丽
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