轮值病例期
余辉山
医院（结核病防治所）
病史摘要
患者，女性50岁教师
主诉：间断咳嗽1月余，加重4天
现病史：患者于1月前无明显诱因出现咳嗽，干咳为主，阵发性，无胸闷、气促，无胸痛、咯血，无发热、盗汗，抗感染治疗1周（具体不详），症状无改善。医院，疑诊“机化性肺炎”，予强的松30mg/d，症状明显减轻，近4日咳嗽加重，性状同前，复查胸部CT：病灶增多，为求进一步诊治来我院。自发病以来，精神、食欲、睡眠可，大、小便正常，体重无明显下降。
既往史：
平素体健，否认糖尿病、肝炎、肺结核病史。年因双侧乳腺纤维瘤，行手术治疗。
体格检查：
T36.7℃P76次/分R16次/分BP/70mmHg
神清语利，全身皮肤及巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
李智勇教授：
感谢余主任提供的精彩病例！
病例分析：
1中年女性，间断咳嗽1月余，加重4天；亚急性起病。
2抗感染治疗一周无效，激素治疗症状减轻，外周血:嗜酸性粒细胞升高（24%），ESR:37;肺CT:右肺中、下叶多发肺实变，边界清楚，密度均匀，呈方形征，沿支气管血管束分布，有支气管充气征，增强CT:病灶中度强化，血管造影征；有机化倾向，含气支气管征终止于病变近端，少量胸腔积液。
3诊断及鉴别诊断：需考虑：肺感染、淋巴瘤、嗜酸性肺炎、机化性肺炎、血管炎等。（1）间断咳嗽1月，无发热中毒症状，社区获得性肺炎中的细菌及非典型病原体（支、衣原体、军团菌）可能性不大；但从症状及血象等还是要考虑特殊感染，该患多以小叶样实变融合，融合的方向垂直于肺纹理，还是隐球菌首先考虑（2）本例不易鉴别原发性淋巴瘤（MALT）：右下肺多发团片状实变影，边缘清晰，密度均匀，右侧胸膜增厚，有支气管充气征，增强CT:病灶中度强化，血管造影征；需考虑淋巴瘤，但本例短期有进展，而MALT进展缓慢，CT:多发肿块实变影边缘呈“刀切征”和“方形征”，支气管充气征止于病变近端不太符合；原发性淋巴瘤（MALT）支气管充气征多常见，如NHL等，无发热，症状不太符合。T细胞淋巴瘤可以出现外周血嗜酸性粒细胞升高，但该值过高，需考虑真菌致敏。另外恶性淋巴瘤的浸润明显，本例边缘太清楚，而且还有机化收缩，与恶性淋巴瘤膨胀性生长不符。（3）从影像学表现和病程看，不属于急性嗜酸性肺炎，慢性嗜酸性肺炎属弥漫性肺部疾病,迁徙性，外周分布和GGO为特点，这例不符合。（4）血管炎及风湿结缔组织疾病也可排除（无多系统受累、风湿全套及类风湿因子均阴性）。（5）机化性肺炎（原发和继发）：右肺中、下叶多发肺实变，边界清楚，密度均匀，沿支气管血管束分布，需排除；继发性机化性肺炎：感染：包括细菌、真菌、病毒感染后引起的机化性肺炎；药物因素;血管炎及结缔组织病：如Wegener肉芽肿等结缔组织病；间质性肺炎，如NSIP中也可见到机化性肺炎样改变；但机化性肺炎有“5多1少”（多态性、多发性、多两侧、多变性、易复发性、少蜂窝）特点，本例不符合。
肺隐球菌病（Pulmonarycryptococcosis，PC）是由新生隐球菌（Cryptococcusneoformans）或格特隐球菌（Cryptococcusgattii）引起的急性、亚急性或慢性侵袭性肺真菌病（invasionpulmonarymycosis，IPM）。隐球菌感染常见于免疫功能受损的宿主如获得性免疫缺陷综合症（AIDS）、器官移植和恶性肿瘤患者中，近几年来发现免疫功能正常者PC不少见。通过呼吸道吸入空气中的隐球菌孢子是PC感染的主要途径，鸽粪被认为是最常见的传染源，但明确的鸽子接触史并不多见。宿主的免疫功能状态决定着隐球菌感染相关临床表现和影像学表现。对于免疫功能正常宿主，PC通常表现为症状轻微甚至无症状而仅有影像学的异常。而对于免疫抑制状态的患者，肺部损害通常为全身播散性隐球菌病的局部表现。
血清隐球菌荚膜多糖抗原检测对隐球菌感染具有非常高的诊断价值，文献报道敏感度91.1%-%，特异度96-%。
不少学者认为PC影像学表现多样性，缺乏特异性，主要表现为单发或多发肺结节-肿块。有学者从影像诊断实际工作出发建议分为：1.孤立性病灶型;2.多发结节-肿块型；3.实变型；4混合型。胸部CT提示肺外周及下肺分布为主的伴有晕征、空洞及支气管气相的影像改变对PC的诊断有一定的提示作用。国内大样本的临床回顾性研究显示PC的影像学特点主要表现为结节肿块型和浸润实变型，伴随征象中以晕征及近端支气管充气征最为多见，病灶以肺外周及右肺下叶多见，有提示诊断意义。正确并及时识别其影像学特点是早期诊断的关键。
年美国感染病学会（InfectiousDiseasesSocietyofAmerica，IDSA）对于非免疫抑制中-轻症原发性PC患者推荐口服氟康唑（mg/d）治疗6-12月。国内专家共识对于免疫功能正常的PC患者中无症状者建议医学观察或口服氟康唑（-mg/d），疗程3-6月；轻-中症状患者口服氟康唑（-mg/d）,疗程6-12月，或伊曲康唑（-mg/d）,疗程6-12月，不能耐受口服者可应用两性霉素B。
杜荣辉教授：
首先，非常感谢余主任提供的这一个精彩病例！
身为影像诊断医生，我将从一个影像医生的视角与习惯，来诠释这个病例对我个人的一些体会和思考。
首先，从以下几个方面进行病例的解析：
1）中年女性（成人），教师（属于知识分子），平素体健（无基础疾病）。
提示1：属于正常人群范畴。
2）主诉：间断咳嗽1月余，加重4天。
提示2：属于亚急性起病。
3）无胸闷、气促，无胸痛、咯血，无发热、盗汗，抗感染治疗1周（具体不详），症状无改善。
提示3：临床属于非常逍遥状态；
4）1个月前医院，疑诊“机化性肺炎”；此次复查胸部CT：病灶增多。
提示4：肺内病变于短期内存在一定程度的变化；
5）外周血：嗜酸性粒细胞升高（24%），ESR：37mm/h。而其他实验室血的检查基本正常。
提示5：是否存在轻度的免疫指标异常？
6）胸部X线片显示如下：a、右下肺两个紧邻的条片状阴影，界清；b、右下肺心影重叠后方隐约可见斑片状阴影；c、右侧肋膈角反抛物线改变，胸腔积液征象；d、主动脉走行略迂曲，与血管压力有关。
提示6：肺内存在病灶，主体位于右下肺，多发，伴发右侧胸腔积液；建议CT详查；
建议1：其一，摄片时去除体表偏金属物品为好，尤其是胸罩，遮挡了右下肺心影重叠所见；其二，最好不使用CT定位片替代胸部平片；
7）胸部CT：本病例包括胸部CT平扫（仅限于肺窗）和胸部CT增强（仅限于动脉期图像）两种技术手段（均是5mm层厚以上），具体呈现如下：a、右中叶、右下肺多发的斑片、团片状阴影，右下肺斑片、团片状阴影存在融合倾向，但是，病灶形态单一、一致；同时，右下肺病灶存在胸膜下分布的特征；b、右中叶及右下叶病灶主体内部未见含气支气管影，仅仅于病灶边缘、近肺门侧可见少许支气管充气影，但是，分支、走行均不健全；c、右中叶、右下叶病灶内部密度比较均匀一致，未见确切坏死性病灶存在；d、右中叶、右下叶病灶边缘清晰，有分叶存在，倾向肉芽肿、增殖性改变；e、右中叶、右下肺的肺门血管、支气管结构清晰、完整；f、右肺病灶周边未见树丫征、磨玻璃影、空泡及空洞等异常病灶，仅仅右下肺见一肺大泡存在；g、增强（仅限于动脉期）图像显示：右肺病灶内部未见坏死性成分，右侧胸腔积液征象；右中叶病灶、右下肺前基底段病灶内部隐约可见血管造影征；有无没有平扫纵隔窗、也没有CT值测量，无法准确评价病灶的强化情况及程度。
提示7：右肺中下叶为主、肺泡病灶为主、单一形态、部分胸膜下分布为主、病灶边缘清晰、增强后病灶内部未见坏死性成分，右中叶病灶、右下肺前基底段病灶内部隐约可见血管造影征；需要警惕肺隐球菌病、肺粘膜相关性淋巴瘤、机化性肺炎、肺肿瘤等疾病，其中，尤其是需要
