作者：曹兴午
[导读]“以史为鉴”、“以史为镜”，是中华文化古老的传统佳句。以史启新告诉我们可以从历史的经验与教训中得到启迪，避免重滔覆辙。下面是一条新闻报道：《蒋明，孙晓娟——桂希恩鲜为人知的故事健康报.12.版》，对于桂希恩教授认真、负责、敬业的一丝不苟的精神，从内心敬佩，更引起笔者联想此类事故应该如何避免?不在发生，唯有从业人员提高鉴别水平，故书写此文，籍以借鉴。
新闻背景
20世纪90年代，湖北省发生疾病流行，症状类似“黑热病”，但是按照“黑热病”进行治疗效果不好，多数病人已经死亡。为了求证病原，桂希恩跑医院和宜昌、医院，费尽周折找到就诊病人的骨髓片对照，结果发现全被误诊。他按组织胞浆菌病进行治疗，病人痊愈了。年1月28日，桂希恩还给某杂志社写了一封信：“贵刊发表了我们撰写的《湖北省黑热病流行与防治的回顾及展望》，现已证明该文部分内容是错误的。研究证实，这些病人患的是播散型组织胞浆菌病。我们为上述错误向贵刊及读者表示歉意。为挽回影响，建议发表此信。”[1]
根据报道，由于利什曼原虫和荚膜组织胞浆菌的鉴别不清造成误诊，不能不看到我们实验诊断人员，对形态学认识的淡化和鉴别能力的减弱，已经出现诊断水平的降低，必须强化形态学检查，提高水平实验诊断水平。
一、利什曼原虫的形态特征[2]
利什曼原虫在其生活史中有两种不同的形态：(1)利什曼型(Leishmaniform)：寄生在人体或哺乳动物巨噬细胞内的圆形小体，没有鞭毛，通称利杜体(Leishman-Donovanbody;L.D.body)。(2)细滴型(Leptomonasform)：生长在白蛉的胃内或是培养基里，身体窄长，具有一根鞭毛。
人体一般采用骨髓穿刺液或肝、脾脏穿刺涂片，进行染色油镜检查。
1.形态大小：利杜体大多是园形或卵园形的小体，仍然呈窄长形状。根据在脾脏涂片上测量，个园形利杜体的直径为2.4~5.2μm，平均3.5μm。卵园形的大小为2.9~5.7μm×1.8~4.0μm，平均为2.8μm×4.4μm。
2.染色特点：利杜体用罗氏(Romanowsky)染色系列，如瑞氏、吉氏、利什曼染色后，虫体的胞质染淡红色，胞质内有两个特征的构造，核(大核)和动基体(小核)，都染成紫红色，核比较大，动基体小，核淡染，动基体浓染，这在鉴别上是一个很明显的特征，无论染色深浅，其总是显示了如此的特点，与淡紫色的细胞浆，对比明显。利杜体的外面被细胞膜包围，形成一个利杜体轮廓。核的直径约为利杜体的最短直径的一半，基础靠近细胞膜，呈半月形或带状。图1、2所示
图1利杜体瑞-姬染色(高倍)图2利杜体瑞-姬氏染色(油镜)图3巨噬细胞吞噬利杜体二、误诊病例的反思
患者，男，38岁，省农民，9年前有短暂不规则发热，嗣后右侧颊部起5-6个大小丘疹，缓慢增大，逐渐播及右肩、腹部、颈、踝、足背和龟头，无自觉症状。年曾经在北京进行两次皮肤活检，先后诊断为“组织荚膜孢浆菌病”、“皮肤型组织细胞增多症”、“良性淋巴瘤”和“结节病”。曾经服泼尼松、环磷酰胺和放射治疗，当时皮损缩小，以后又增大。
年3月10医院会诊确定为“皮肤黑热病”皮肤渗出液诊断涂片图4确定。经葡萄糖酸锑钠mg静脉，1次/d，注射4天，，停10天后，再mg静脉1次/天，注射2天，为一个疗程。共治疗5个疗程。总剂量18g。治疗期间无不良反应。停药后1个月皮损消退，留色素沉着。再行皮损渗出液涂片检查均为阴性[6]。
反思：从患者发病，前后经历了9年时间的求医诊断之路，接受了相当长时间的放射治疗，使我们需要深刻思考与反思，记住历史的经验和教训。
图4皮肤渗出液涂片利杜体——瑞-姬染色三、荚膜组织胞浆菌[3]
荚膜组织胞浆菌是一种致病性真菌，由此菌引起的疾病，称为荚膜组织胞浆菌病(Histoplasmosis)Darling氏病。本菌多寄生于网状内皮系统细胞内，往往引起肝、脾及淋巴结肿大、白血球减少和继发性贫血[3]。医院真菌感染的致病菌[4]。
寄生在人体的荚膜组织胞浆菌(Histoplasmacapsulatum)不但在形态上和利杜体有些相似，而且所引起的疾病，在症状上也与黑热病相似。在病人的脾脏和淋巴结的网状内皮细胞里，都能够看到病原体，极容易当作黑热病原虫。[2]
1.荚膜组织胞浆菌的形态特点[4]
在自然环境中或体外25~30℃情况下，荚膜组织胞浆菌生长处于菌丝期，产生微小分生孢子(3~5μm)和典型的长有结节的大分生孢子(8~16μm)。在体外37℃，生长进入酵母期，此期由直径约为2~4μm的球形和椭圆形牙生细胞组成。[5]
2.显微镜检查：可以通过姬姆萨或其他组织病理染色技术观察组织切片、活检样品和骨髓涂片上病原体。[4]如图5所示。
图5巨噬细胞吞噬荚膜组织胞浆菌[2]四、染色方法与注意事项
一个依靠实验室诊断的病人标本，一定要重视从取材、制作、染色、检查等的每个环节，在某一个环节稍有疏忽，就有可能造成误诊或漏诊，为此，实验室人员一定要养成良好的习惯，认真负责地对待每一个标本。仅就本项检查介绍如下：
1.瑞氏染色方法：用瑞氏染色液5~8滴，滴于标本涂片上，经一分钟固定后再加等量缓冲液(pH6.8~7.0)，使其混合，染色5~10分钟，流动水冲洗，干燥后加盖片油镜镜检。染色过程切勿使涂片上染色液蒸发干燥，形成沉淀，有碍镜检。
2.利什曼染色方法：与瑞氏染色方法相同。
3.吉姆萨氏染色方法：用此方法染色时，必须先用甲醇或纯乙醇将涂片标本固定，然后滴加吉姆萨液使其充满全片，然后加10倍缓冲液混合均匀，染色20~30分钟，流动水冲洗，一定要冲洗干净，干燥后加盖片油镜镜检。
4.注意事项：从黑热病病人或实验感染动物的脾、肝、骨髓和淋巴结等组织内检查有无利杜体是一项非常重要、严格、细致和耐心的技术工作，尤其在临床诊断上，检查结果的可靠性，对于病人的治疗具有决定性的意义。必须注意以下几点：
(1)、从病人的脾脏、肝脏、骨髓、淋巴结或皮肤内取材时，必须保证确实获取所需要的组织标本;
(2)、用作涂抹的载物片必须清洁、干燥、洁净和无划痕，免得影响检查;
(3)、制作标本涂片不宜太厚，以血细胞单层排列为宜;
(4)、使用的染色液如果发生沉淀，应用精密滤纸过滤后再使用，颜色沉淀影响检查;
(5)、注意掌握：轮廓清晰;染色深的动基体(小核);比较粗大而染色浅的核(大核)，的利杜体特点。
(6)、注意文章和图片介绍的大都是典型的构造和形态，往往我们在实验室常常看到的是不都典型或变异的形态，尤其是利杜体受到药物治疗以后，可以有不同的变化，如可以见到空泡型(虫体比较肥大，细胞质内出现空泡，核靠近边缘)，瘦窄型(虫体变长、变窄，细胞质减少，仅有一层细胞膜围绕着细胞核的轮廓)，肿大型(虫体明显肿大，超过正常大小，核可大可小，往往不规则)，为此，必须严格训练自己，在显微镜下综合判断，是实验人员的一项基本工。
(7)、通过辨认能力，区分容易混淆的物体，如血小板或容易认为是利杜体，其实血小板内没有特殊的构造，大都模糊不清，不会有利杜体大核和小核的构造。再如被酵母菌污染的标本、染液、缓冲液都可能在镜下出现，这些生物大小不一，常常有双重轮廓，内部看不到利杜体核的构造。
五、参考文献
1.蒋明.孙晓娟：桂希恩鲜为人知的故事健康报.12.02，3版
2.王兆俊.吴徵鉴编著：黑热病学.人民卫生出版社.北京，年，第一版，第22页。
3.余贺主编：医学微生物学.人民卫生出版社.北京，年，第一版，第页。
4.朱士俊主编：医院感染学.北京.人民军医出版社.年，第一版，页。
5.拖马斯主编：临床实验诊断学——实验结果的应用与评估.上海科学技术出版社年，第一版，荚膜组织胞浆菌，第页
6.曹兴午.我是协和人——65年践行转化医学的轨迹.现代检验医学杂志.，29(5):1-22,27.
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