《重点传染病的防治》Part3
引言：
感谢各位小公匠的朋友们，到此公共科目的部分我们就梳理完了，我知道肯定会有不足的地方，比如有某些知识点忽略掉，或者某些错别字，或者排版不是那么尽如人意，还请各位见谅，在最后临考前我会把欠缺的部分在总结梳理一遍，以及整理一套试题供大家练习使用！例行分享：
正念的奇迹：给分享一本书《正念的奇迹》，所谓正念，就是指对当下正在发生的事情，保持全然的觉知，能让你真真切切的感受世界，感受美。这本书给我很大帮助，以前我的性格属于很着急的那种，还没有干完一件事，总想着下一件事，搞得自己很紧张，被下一件要发生对的事情所束缚，不能全神贯注，直到我在读到这本《正念的奇迹》，我才真正明白，保持正念的道理。希望对你有帮助。
医院感染特点感染发生率为5%-10%，尿路感染最常见，其次是外科伤口感染，其次是下呼吸道感染，其次是血行性感染病原学90%以上为细菌，70%为革兰氏阴性杆菌，主要有大肠埃希菌，克雷伯菌属，肠杆菌属，铜绿假单胞菌，不动杆菌，嗜麦芽窄食单胞菌，伯克霍尔德菌，黄杆菌属等。
金葡菌/肠球菌/凝固酶阴性葡萄球菌等革兰氏阳性球菌尤其多见于外科伤口感染及血行感染。
凝固酶阴性葡萄球菌为静脉导管/脑室引流管/骨科人工装置/人工心瓣膜重要致病菌。
B群溶血性链球菌为新生儿脑膜炎和败血症的主要致病菌。
拟杆菌属为厌氧菌最常见的致病菌。
医院感染的24%，念珠菌最常见，以白色念珠菌为主。
流行病学传染源：外源性，交叉感染；内源性，自身感染。
传播途径以接触传播最为常见，其次是血液和空气传播。
易感人群：免疫力低下及严重基础疾病患者
临床表现肺部感染：医院感染的首位。
革兰氏阴性杆菌和金葡菌。
多见于有严重基础疾病的患者，病死率高。
尿路感染：医院感染。
革兰氏阴性杆菌为主，革兰氏阳性球菌主要是D组链球菌和金黄色葡萄球菌。
90%的患者和导尿或尿路器械操作有关。
长期应用抗菌药物可导致尿路真菌性感染，白色念珠菌为主。
手术切口感染：主要致病菌为金葡菌，凝固酶阴性葡萄球菌及肠球菌等革兰氏阳性球菌。
金葡菌是切口感染的重要致病菌。
类杆菌等厌氧菌是妇科手术后感染常见致病菌。
血流感染：最常见的致病菌是革兰氏阳性球菌，凝固酶阴性葡萄球菌最常见。消化系统感染：抗菌药物相关性肠炎主要致病菌为艰难梭菌。血液血制品及移植物感染：病毒性肝炎和艾滋病常见。中枢神经系统感染：常见于颅脑手术及脑脊液分流术后，革兰氏阳性和革兰氏阴性菌均可见，但脑脊液鼻漏时以肺炎链球菌常见。其他还有腹腔感染，植入物感染。医院感染发病率患者感染率=新发感染例数（或例次数）/同期住院人数×。（我国主要采用前者）
患者日感染率=新发感染例数（或例次数）/出院患者总住院天数×0
预防措施目医院感染，尤其是内源性感染，有效的预防措施可以减少25%-30%的医院感染，可以通过控制传染源，切断传播途径和减医院感染率。生物恐怖定义通过各种手段蓄意释放致病性微生物或生物毒素，引发人群/动物/植物的死亡或环境危害，以期引发人们恐慌和社会动荡，达到恐吓或强迫政府或文明社会，传递某种政治宗教或意识形态信息，引起政治或社会变化的一种非暴力行为。生物恐怖病原菌特点A类：天花，炭疽杆菌（不能人人传播），鼠疫，兔拉热，肉毒杆菌，病毒性出血热。
传播能力强，致死率高，易引起恐慌，需要周密规划预防。
B类：布鲁氏病，鹦鹉热衣原体，Q热，蓖麻子，病毒性脑炎，葡萄球菌肠毒素B，威胁食物安全组病原（沙门氏菌属），威胁水安全组病原（霍乱，隐孢子虫）C类：Nipah病毒和汉坦病毒。
易获得，易生长传播，具有潜在高发病率和致死率。
天花人是天花的唯一宿主，90%的病例为普通型，重型和出血型具有较高的致死率，高热和皮疹是天花两个主要症状。炭疽杆菌菌胞生存力强，可存活50年以上，使得炭疽杆菌成为最佳的生物武器。与生物恐怖相关的炭疽是吸入型的。鼠疫与生物恐怖有关的主要是腺鼠疫，以肺炎为主要临床表现。肉毒中毒当食用肉毒杆菌污染的食物后，肉毒杆菌分泌肉毒毒素引发，临床可分为食物肉毒中毒，新生儿肉毒中毒，伤口肉毒中毒。
人与人之间无法传播。
及早给予抗病毒治疗，多数患者数月内恢复。
兔热病死亡原因常为致死性肺炎。
传染性极强，10-50个细菌即可引起人体感染。
生物恐怖的流行病学特点1传染源难以追查。
2传播途径异常。
3人群免疫力水平低
4流行形式异常。
另外不受流行地区和季节的限制，没有明显的职业差异。
生物恐怖的现场隔离和救治热区：紧邻事故污染现场。
温区：围绕热区以外的区域。
洗消线（黄色）
冷区：患者抢救治疗，指挥机构所在地
首先要建立分离线是冷线，控制人员进入。
五步检伤法1气道检查
2呼吸情况
3循环情况
4神经系统功能
5充分暴露检查
三
级
防
护
一级：适用于发热门急诊的医务人员。二级：适用于进入隔离留观室和专门病区的医务人员（与尸体及其排泄物密切接触）。三级：适用于为患者吸痰/气管切开/气管插管等操作的义务人员，除了二级防护外，还应该加戴全面型的呼吸防护器或动力送风器。艾滋病职业暴露首选药物是：替诺福韦/恩曲他滨+拉替拉韦抗菌药物的合理应用青霉素类青霉素与青霉素V：主要用于不产酶的革兰氏阳性菌包括葡萄球菌/链球菌/芽孢杆菌等。抗菌谱窄。耐酶青霉素：主要用于产酶葡萄球菌所致感染。难以透过血脑屏障，不单独应用于中枢神经系统感染。氟氧西林和双氯西林血药浓度相对较高。氨基青霉素：抗菌谱广，对流感嗜血杆菌，大肠埃希菌，沙门菌属，志贺菌属，奇异边形杆菌等革兰氏阴性菌具有相当的抗菌活性。氨苄西林和阿莫西林，阿莫西林对肠球菌作用强，氨苄西林对流感嗜血杆菌作用强。广谱青霉素：主要用于各种革兰氏阴性菌的感染。替卡西林，羧苄西林，派拉西林，美洛西林头孢菌素类头孢菌素类：第一代侧重革兰氏阳性菌感染，如头孢拉定和头孢氨苄；第二代对革兰氏阴性菌的作用优于第一代，如头孢夫辛和头孢替安；第三代头孢，对革兰氏阴性菌的作用哦个突出，如头孢他啶和头孢曲松；第四代头孢对革兰氏阴性菌的作用优于第三代，对革兰氏阳性菌的作用与第二代类似，如头孢匹罗。其他β内酰胺类头霉素：适用于革兰氏阴性需氧菌感染及厌氧菌混合感染，如头孢西丁和头孢美唑。氧头孢烯类：适用于革兰氏阴性需氧菌感染及厌氧菌混合感染，如拉氧头孢和氟氧头孢。β内酰胺酶抑制剂：常与青霉素类和头孢类抗菌素联合使用，扩大抗菌效果，如他唑巴坦（抑酶作用最强），克拉维酸，舒巴坦。他唑巴坦和舒巴坦可进入脑脊液。碳青霉素烯类：抗菌谱极广，抗菌作用强。主要用于多重耐药和产β内酰胺酶的菌株引起的严重革兰氏阴性菌的感染。如美罗培南和亚安培南等。亚安培南具有一定肾毒性。单环类：适用于严重革兰氏阴性菌感染。如氨曲南。氨基糖苷类主要用于严重革兰氏阴性菌和阳性菌感染。如庆大霉素，妥布霉素，卡那霉素，阿米卡星和奈替卡星。大环内酯类抗菌谱窄，对衣原体/支原体和军团菌等非典型病原体具有良好的作用。如红霉素，罗红霉素，克拉霉素，阿奇霉素（15元环）。林可霉素类与大环内酯类抗菌谱相似。如林可霉素和克林霉素，在骨髓和骨中浓度最高，但均难以透入脑脊液。四环素类主要用于布鲁菌病，霍乱，回归热，兔热病，衣原体感染，立克次氏体感染。如多西环素，米诺环素。多肽类用于严重感染和耐药菌感染，如万古霉素，去甲万古霉素，替考拉宁。有肾毒性，不易作为首选氟喹诺酮类适用于前例腺/骨关节/中枢神经系统感染，特别是对多种病原体所致的细胞内感染和耐药革兰氏阴性菌具有良效。氧氟沙星和左氧氟沙星对革兰氏阳性菌作用较强。硝基咪唑类对多种厌氧菌，阴道毛滴虫等具有良好效果，在各种体液中均达到有效浓度。对需氧菌无效。如甲硝唑（为主），替硝唑，奥硝唑。其他抗菌药磷霉素，夫西地酸，利奈唑胺，达托霉素。抗病毒药物抗疱疹病毒药物1阿昔洛韦和伐昔洛韦：嘌呤核苷衍生物，具有高度选择性，主要真毒单纯疱疹病毒1型和2型具有强烈抑制作用，可作为单纯疱疹病毒性脑炎的首选药物；伐昔洛韦在预防巨细胞病毒方面更具优势。两者安全性极好，主要的不良反应是肾功能不全和中枢神经系统毒性。
2喷昔洛韦和泛昔洛韦，主要用于带状疱疹和单纯疱疹。
3更昔洛韦和伐更昔洛韦：对HCMV和EB病毒具有强大的抑制作用，主要用于艾滋病患者和其他免疫缺陷者并发的巨细胞病毒感染。最常见的不良反应是骨髓抑制。
4西多福韦：抗巨细胞病毒的作用最强，主要用于不能耐受更昔洛韦和膦甲酸钠治疗无效的HCMV感染。
5膦甲酸钠：广谱抗病毒药物，可治疗艾滋病患者巨细胞病毒性视网膜炎。主要的不良反应是肾毒性氮质血症和蛋白尿（1/3）。
6福米韦生：第一个CMVmRNA反义寡核苷酸，可用于新诊断及巨细胞病毒视网膜炎常规治疗失败的。
7疱疹净和三氟胸苷：只在局部使用。
抗流感病毒感染药物1金刚烷胺和金刚乙胺：通过抑制A型流感病毒M2蛋白的离子通道功能，可用于预防A型流感，也可用于治疗帕金森药物诱导的椎体外系反应以及控制多发性硬化症状。常见的不良反应是中枢神经系统不良反应。
2神经氨酸酶抑制剂：可抑制所有A型和B型流感病毒的神经氨酸酶，因此其抗病毒疗效明显优于其他抗流感病毒。扎米那韦只能局部给药，最常见的不良反应是鼻部不适，奥司他韦口服后可立即吸收，最常见的不良反应是恶心和呕吐，还被世界卫生组织推荐防治高致病性禽流感。
抗乙型肝炎病毒药物拉米夫定：口服吸收良好，可通过血脑屏障，但长期治疗会带来耐药性的增加，拉米夫定与其它三种核苷酸类似物停药后部分患者可出现ALT反跳。拉米夫定也可用于HIV-1和HIV-2的治疗。
阿德福韦：抗病毒疗效比拉米夫定稍差，但HBV对其耐药率远低于拉米夫定，故该药尤其适用于需要长期治疗的患者，目前推荐在拉米夫定的基础上加用阿德福韦。
恩替卡韦：对HBV聚合酶具有高度的选择性，故其细胞毒性极低，在已上市的核苷酸类似物中，恩替卡韦对HBVDNA的抑制作用最强，耐药率最低。尤其适用于需要长期治疗的患者。
替比夫定：对HBVDNA聚合酶具有高度选择性，其抑制作用优于拉米夫定，其耐药率低于拉米夫定。
替诺福韦酯：与食物同用生物利用度可增大40%，临床上可用于HBV和HIV混合感染的治疗。
干扰素：有抗病毒作用的主要是IFN-α和IFN-β，IFN-α的抗病毒作用最强，临床应用最广泛。通过诱导产生多种蛋白来抑制病毒，而非直接进入宿主细胞杀灭病毒。不良反应主要有：流感样症状，部分骨髓抑制，1/3轻度脱发，心动过速，偶尔可诱发癫痫和抑郁症。
抗丙型肝炎病毒利巴韦林：利巴韦林本身无直接灭火病毒的作用，长期使用可导致贫血，静脉输血可引起胆红素增高，利巴韦林联合IFN-α为慢性丙肝的标准治疗方案。
IFN-α：参见上文。
HCV相关酶抑制剂：特拉泼维的主要不良反应是皮疹和出血，博赛泼维主要不良反应是贫血/胃肠道不适和中性粒细胞减少。特拉泼维/博赛泼维联合pegIFN-α/RBV的三联治疗方案已批准应用于HCV-1慢性丙肝的治疗。
抗真菌药物多烯类两性霉素B：通过与真菌细胞膜的麦角醇结合发挥作用，不被肠道吸收，可静滴/局部注射/吸入，不良反应很显著包括心肝肾损害，低钾血症，血栓性静脉炎，轻度溶血性贫血，鞘内给药可导致下肢感觉丧失/尿潴留/下肢瘫痪。应对策略：新鲜配制，缓慢滴入，加入地塞米松，检测肝肾功能和电解质。两性霉素B脂质制剂：最突出的特点是不良反应显著减少。我国已经开发出两性霉素B脂质体（锋克松）已用于临床。三唑类药物氟康唑：对光滑念珠菌和克柔念珠菌无效，主要用于治疗各种侵袭性念珠菌病，隐球菌病，球孢子菌病。口服易吸收，该药易通过血脑屏障。伊曲康唑：抗菌谱较广，是轻-中度组织胞浆菌病/芽生菌病的首选药。伏立康唑：该药物的代谢酶CYP2C19具有遗传多态性。不良反应主要有肝功能损害，视物模糊和皮疹。泊沙康唑：是唑类药物中唯一对接合菌有抗菌活性的药物。禁与下列药物同时使用：特非那定，阿司咪唑，西沙必利，匹莫齐特，卤泛群，麦角生物碱。棘白菌素类（葡聚糖合酶抑制剂）几乎没有毒副作用，被称为杀真菌的青霉素卡泊芬净：最早应用于临床。米卡芬净：主要用于念珠菌属和曲霉菌属等的深部真菌感染。阿尼芬净：高效快速低毒广谱的抗真菌药物。嘧啶类对隐球菌和念珠菌具有良好作用，但是有一定毒性，容易产生耐药，不宜单独使用，常见不良反应是胃肠道症状和白细胞血小板减少。抗结核药物的合理使用异烟肼H：抑制结核菌叶酸合成。不良反应有周围神经炎和中枢神经系统中毒症状，以及肝脏损害。维生素B6能缓解或消除症状。利福平R：抑制RNA聚合酶。不良反应有胃肠道不适，肝功能损害，皮疹和发热。吡嗪酰胺Z：能杀死巨噬细胞内的结核杆菌，最常见的不良反应有肝脏毒性，高尿酸血症。链霉素S：抑制蛋白质合成。主要不良反应为不可逆的第8对脑神经损害，包括共济失调和眩晕耳鸣耳聋。乙胺丁醇E：抑制结核杆菌RNA合成。主要不良反应为球后视神经炎，皮疹，过敏反应，皮肤黏膜损伤等。对氨基水杨酸辅助抗结核治疗。初治：标准方案是2H3R3Z3E3/4H3R3，或2HRZE/4HR
复治：2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3,或2HRZE/6HRE，或3HRZE/6HRE。
耐多药结核病MDR-TB的治疗：二线抗结核药是耐多药肺结核治疗的主药。
抗寄生虫药物的合理使用阿米巴：甲硝唑对肠内肠外病变均有作用。黑热病：内脏利什曼原虫，锑剂是传统治疗黑热病的首选。弓形虫：绝大多数免疫功能正常的弓形虫感染时无症状的隐性感染或自限性疾病，无需治疗，病情严重时可使用乙胺嘧啶联合磺胺嘧啶。贾第虫：首选药物是甲硝唑/替硝唑/叶基丙酮。隐孢子虫：叶基丙酮是FDA唯一批准可治疗儿童隐孢子虫病的药物。血吸虫：吡喹酮是新型广谱抗蠕虫药物，它的问世时抗血吸虫治疗的一大突破。蛔虫/钩虫：口服双羟酸嘧啶或甲苯咪唑。旋毛虫：甲苯咪唑或噻苯咪唑。肠道线虫：甲苯咪唑为应用最广的驱虫药物。绦虫：吡喹酮和甲苯咪唑。细菌感染抗菌药选择金葡菌青霉素敏感：青霉素甲氧西林敏感：PRSP甲氧西林耐药：万古霉素或去甲万古霉素表皮葡萄球菌万古霉素或去甲万古霉素万古霉素耐药葡萄球菌利奈唑胺，奎奴普丁肺炎链球菌青霉素敏感：青霉素青霉素耐药：头孢曲松化脓性链球菌青霉素，严重B族链球菌感染时可加庆大霉素。淋球菌β内酰胺酶阴性：青霉素β内酰胺酶阳性：头孢曲松脑膜炎球菌青霉素大肠埃希菌头孢菌素志贺菌属FQ，阿奇霉素伤寒沙门杆菌FQ，头孢曲松肺炎克雷伯杆菌FQ，三四代头孢鼠疫耶尔森杆菌链霉素，庆大霉素，妥布霉素百日咳杆菌红霉素布鲁菌病多西环素+庆大霉素铜绿假单胞杆菌三代头孢，妥布霉素，环丙沙星，氨曲南霍乱弧菌多西环素，FQ幽门螺杆菌奥美拉唑+阿莫西林+克拉霉素炭疽杆菌环丙沙星，多西环素肺炎衣原体/肺炎支原体/沙眼衣原体/立克次氏体：多西环素艰难梭菌甲硝唑破伤风杆菌甲硝唑+青霉素钩端螺旋体青霉素梅毒螺旋体普鲁卡因青霉素/苄星青霉素赞赏
