当确诊或高度疑诊细菌或其他微生物感染时，首先应评估最有可能引起感染的病原体的种类，然后据此选择相应的抗微生物药物。初始经验性抗生素治疗应基于合格标本涂片的革兰染色镜检的结果，包括痰液、尿液、气管内脓性吸出物或体液（例如，血液、脑脊液、腹腔积液、关节滑膜液、胸腔积液或心包积液）。
其他影响抗生察选择的因素包括流行病学、感染部位以及患者的临床表现。应用抗生素前所采集的标本进行培养能够提供明确的病原学诊断，如果方法得当还能提供体外药敏实验的结果。开始抗生素治疗后所采集标本的培养结果往往很难判断是否准确，在这种情况下阴性培养结果并不能捧除感染的可能。
抗生素的选择应遵循以下原则。某些病原体多引起特定部位感染，如肺炎链球菌（肺炎和脑膜炎）和大肠杆菌（尿路感染和菌血症）。某些抗微生物制剂仅对特定病原体有杀伤效应，例如青霉索对链球菌的杀伤作用和万古霉素对葡萄球菌和链球菌（包括甲氧西林耐药的菌株）的杀伤作用。然而，越来越多的微生物表现出对以前高度敏感抗微生制剂的耐药性(表-1)。在这种情况下培养和药敏实验的结果对于药物选择至关重要。
目前有很多抗微生物制剂可供选择，但大部分病原体仅对少数几种药物治疗敏感。理想的抗微生物制剂应当特异、无毒、廉价、大范围应用后具有很高的治疗成功率、其剂量疗程相对固定。抗生素的调整应基于完整的临床资料和实验室监测的数据，其中应包括标准的药敏实验的结果。ICU患者由于多合并肝肾功能不全，限制了抗生素的选择。此外药物的代谢也受到肝肾功能影响，对肝肾功能不全的患者需调整药物剂量。
本文介绍一些新型的抗微生物制剂及其应用的原则。但应注意药物的选择应该基于对感染的性质和患者病情的综合判断，不能旨目认为最新的药物就是最适合患者的药物。
表-1新出现抗生素耐药性
20世纪30年代和40年代，化学家发明了磺胺类和青霉素并将其应用于临床，此后大批抗细菌、抗真菌以及抗病毒药物不断涌现。但目前随着多重耐药、泛耐药菌的不断增多，临床上仍缺乏针对这些耐药菌的敏感抗生素，使得临床医师在选择抗生素时捉襟见肘。现存的很多抗生素结构上非常相似，彼此之间只有细微的差异，但有时正是这种差异决定了其独特的抗菌机制。
头孢菌素类
头孢吡肟被归为第四代头孢菌素。其对于肠杆菌科、肠杆菌属、铜绿假单胞菌及肺炎链球菌具有强大的抗菌活性；金黄色葡萄球菌对其中度敏感；对厌氧菌活性较弱。
碳青酶烯类
亚胺培南，美罗培南以及厄他培南是目前临床常用的三种碳青酶烯类药物。碳青酶烯环的存在使其抗菌活性和抗菌谱都显著增强。
亚胺培南的B-内酰胺环（多见于青霉素和头孢菌素类）的酰氨基一侧，含有一个较短羟乙基侧链，能够保护B-内酰胺环不被细菌产生的B-内酰胺酶降解。碳青酶烯类对于大多数的需氧和厌氧革兰阳性及革兰阴性菌都有强大的抗菌活性。亚胺培南和美罗培南还具有抗铜绿假单胞菌和不动杆菌属的活性，而厄他培南没有。目前临床应用的是亚胺培南-西司他丁钠化合物；后者能够阻止亚胺培南在肾脏的代谢以减轻其肾毒性。亚胺培南-西司他丁钠有神经系统副作用如诱发癫痫。较之亚胺培南，美罗培南化学结构发生轻度改变，使其对肾脏
刷状缘脱氢肽（水解）酶更为稳定。在抗菌谱方面美罗培南对需氧革兰阴性杆菌的活性稍有增强，但对需氧革兰阳性球菌的活性稍有减弱，副作用方面其致痫的作用减弱。
喹诺酮类
喹诺酮类抗生素在近年来有了很大的进展。其作用的机制是与细菌的DNA解旋酶和拓扑异构酶结合，阻断细菌DNA的复制。细菌通过靶向酶的变异和药物主动泵出机制产生对喹诺酮类的耐药性。环丙沙星是早期喹诺酮类抗生素，其对革兰阴性病原菌和葡萄球菌有很强的抗菌活性，而对链球菌和厌氧菌活性较弱。环丙沙星也是唯一一个有抗铜绿假单胞菌活性的氟喹诺酮类抗生素。一
些新型的喹诺酮类抗生素（如左氧氟沙星，吉米沙星，莫西沙星）增强了对链球菌特别是肺炎链球菌（包括青霉素耐药的肺炎链球菌）的抗菌活性，此外其对需氧革兰阴性杆菌的抗菌活性也有所增强，但对铜绿假单胞菌的活性减弱。对于非典型肺炎病原体如军团菌属、肺炎农原体、结核分枝杆菌、沙眼衣原体及其他分枝杆菌，喹诺酮类也有较好的抗菌活性。口服或静脉给药时，喹诺酮类抗生素均具有良好的生物活性。
替加环素
替加环素是一种新型半合成甘氨酰环素类抗生素，其化学结构与四环素相似，对临床上常见的需氧和厌氧革兰阳性及革兰阴性细菌有良好的体外抗菌活性，尤其是一些对其他抗生素耐药的细菌(例如，万古霉素耐药的肠球菌(VRE)、MRSA和多重耐药的不动杆菌）。
替加环素可以用于复杂性的皮肤和皮下组织感染以及复杂性的腹腔感染。由于其对铜绿假单胞菌和变形杆菌的活性较弱，不推荐用于这两种病原体引起的感染。临床上应严格掌握替加环素的适应症以避免选择性压力增加导致的耐药性。替加环素只能静脉应用，在体内分布良好，主要通过肝脏代谢清除。对肾功能不全的患者无需调整剂量，恶心呕吐是最常见的副作用。
三唑类
三唑类抗真菌药能够抑制真菌细胞色素P酶，阻断了羊毛甾醇向麦角固醇转化，从而抑制真菌细胞膜合成，最终导致真菌细胞膜的破坏和渗透压的改变。氟康唑有口服和静脉两种剂型，两者的生物利用度相似。氟康唑在体内分布广泛，在尿液、痰液、唾液、腹腔液、阴道分泌物、胆汁、脑脊液、皮肤、肝脏和前列腺中均能达到很高的药物浓度。脑脊液中的药物浓度能达到血药浓度的60%—80%。80%的药物以原型从尿中排泄，对肾功能不全的患者需要
调整剂量。氟康唑对白色念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠茵、球孢子菌和新生隐球菌有着良好的抗菌活性。临床上用于治疗血行性，皮肤黏膜和终末器官念珠菌感染。应注意氟康唑对于某些非白色念珠菌（如克柔念珠菌和光滑念
珠菌）感染疗效不佳。
伊曲康唑是临床常用的另一个三唑类药物，有口服和静脉两种剂型。由于口服药物吸收不稳定，因此在危重患者避免口服给药。与氟康唑相比，伊曲康唑对曲霉菌、皮炎芽生菌、荚膜组织胞浆菌、申克孢子丝菌活性更强。
伏立康唑有口服和静脉两种剂型。伏立康唑对全部念珠菌（包括克柔念珠菌和光滑念珠菌）、曲霉菌属、皮炎芽生菌、球孢子菌、荚膜组织胞浆菌、丝孢菌属，假阿利什菌属和镰刀菌属均有抗菌活性。与氟康唑相似，伏立康唑在体内有良好的分布容积和口服生物利用度。伏立康唑用于治疗侵袭性曲霉菌病、念珠菌性食管炎以及波氏假性霉样菌和镰刀菌属导致的侵袭性的真菌感染。
两性霉素B脂质体
两性霉素B去氧胆酸盐一直是治疗严重真菌病的标准药物，通过与真菌细胞壁的麦角同醇结合，引起细胞渗透压的改变发挥其杀菌作用。两性霉素B去氧胆酸盐主要缺点是副作用太大，尤其在肾毒性方面。新型的两性霉素B脂质体价格较贵，但大大减低了肾毒性。目前有三种两性霉素B含脂制剂：两性霉素B脂质复合体，两性霉素B胶质分散体和两性霉素B脂质体。含脂制剂通常用于无法耐受两性霉素B去氧胆酸盐治疗的侵袭性真菌感染患者。
两性霉素B脂质体还可以用于发热伴白细胞减少患者的经验性抗真菌治疗。回顾性和前瞻性对照研究表明，两性霉索B脂质体能增加治疗反应性，减少肾毒性的发生率。由于两性霉素B含脂制剂价格昂贵，通常仅用于某些特殊患者。对于存在侵袭性真菌感染高危因素的病例（如骨髓移植后怀疑侵袭性曲霉菌病的患者），早期应用两性霉素B含脂制剂既能增加治疗反应性，还可以降低肾毒性。
棘球白素
卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净属于棘球白素类抗真菌药。棘球白素通过抑制B-(1，3),葡聚糖的合成破坏真菌细胞壁。卡泊芬净仅有静脉制剂，具有抗念珠菌和曲霉菌的活性。已经证明对于治疗侵袭性念珠菌病和念珠菌血症，卡泊芬净和两性霉素B同样有效。卡泊芬净可以用于发热伴白细胞减少患者的经验性抗真菌治疗。阿尼芬净静脉制剂被批准用于治疗念珠菌血症、念珠菌性腹膜炎、腹腔脓肿和食管念珠菌病。米卡芬净被批准用于治疗念珠菌血症、急性播散性念珠菌病、念珠菌性腹膜炎、食管念珠菌病以及造血干细胞移植患者的预防性抗真菌治疗。
大环内酯类
在美国，临床应用的大环内酯类抗生素有红霉素、克拉霉素和阿奇霉索。较之红霉素，克拉霉素和阿奇霉素对于流感嗜血杆菌、沙眼衣原体，鸟型分枝杆菌和非结核分枝杆菌有着更强的抗菌活性。大环内酯类抗生素在危重患者中的应用仅限于怀疑非典型性病原体所致肺炎的病例。红霉素、克拉霉素和阿奇霉素对于肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌属均有良好的抗菌活性。红霉素和阿奇霉素是静脉制剂，而克拉霉素仅有口服制剂。
奎奴普丁-达福普汀
奎奴普丁-达福普汀是奎奴普丁和达福普汀这两种抑菌剂的复合制剂，通过抑制核糖体50S亚基的蛋白合成发挥杀菌效果。奎奴普丁一达福普汀仅有静脉制剂，其抗菌谱和万古霉索相似，对肺炎链球菌、其他链球菌、金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌有杀菌作用，对屎肠球菌有抑菌作用，对敏感的粪肠球菌没有活性。奎奴普丁-达福普汀主要用于治疗万古霉素耐药的粪肠球菌和糖肽类抗生素耐药的金黄色葡萄球菌的感染。
利奈唑胺
利奈唑胺属于唑烷酮类抗生素，能够早期阻断细菌核糖体的蛋白合成。由于其作用机制的独特性，利奈唑胺和其他抗生素之间不存在交叉耐药。利奈唑胺的抗菌谱和万古霉素基本相同。和奎奴普丁-达福普汀相似，利奈唑胺主要用于治疗万古霉素耐药的肠球菌和糖肽类抗生素耐药的金黄色葡萄球菌的感染。已批准利奈唑胺用于治疗革兰阳性菌引起的肺炎，菌血症和皮肤软组织感染。利奈唑胺有口服和静脉两种剂型，口服制剂生物利用度很高。
达托霉素
达托霉素是一种新型抗微生物制剂，属于环脂肽类抗生素，对于金黄色葡萄球菌、链球菌和肠球菌（包括多重耐药菌株）有快速杀菌活性。达托霉素仅有静脉制剂，已批准其用于治疗链球菌、葡萄球菌和粪肠球菌引起的复杂性皮肤
软组织感染。
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