2 讨论
1 临床资料
孢子丝菌病是由申克孢子丝菌引起的常见的慢性真菌病。病前多有外伤史。病变主要累及皮肤、皮下组织及邻近的淋巴管,少数侵袭呼吸道黏膜及内脏。因本病临床类型较多,易误诊。我院1993年3月～1998年3月共诊治孢子丝菌病78例,其中41例首诊被误诊为其他疾病,误诊率52.56%。最后均依据病史特点、临床表现、真菌学和(或)组织学检查而明确诊断。
1.2 外伤及感染史 16例有确切的外伤史;7例因瘙痒性皮肤病而经常搔抓身体,但否认抓破;4例近期曾有疖肿、丹毒、脓疱病等皮肤感染史;14例否认外伤史及皮肤感染史。
2.5 医师对该病治疗的长期性认识不充分,希冀在短程(医院,时有发生。事实上,孢子丝菌病治疗周期宜长,最短不宜少于1个月。
2.3 疏于组织学检查。长疗程抗生素治疗无效,组织学上呈炎性肉芽肿改变,高度提示引起感染的病原体不是细菌,而应考虑到孢子丝菌感染的可能。
1.4 误诊情况 本组均反复就诊于外科、皮肤科、耳鼻咽喉科及眼科。误诊为非特异性细菌皮肤感染17例,睑腺炎7例,过敏性皮肤病6例,皮肤结核4例,寻常痤疮4例,皮肤肿瘤3例,给予抗生素、抗组胺药、抗结核药及激素治疗无效,随后行手术治疗9例,冷冻7例,激光治疗7例,放射治疗1例。效果均不佳。
1.1 一般资料 本组男30例,女11例;年龄8～76岁。病程4个月～11年;工人6例,农民及园艺工作人员17例,儿童16例,职员2例。
2.2 误诊多因为医师、技师对孢子丝菌查菌方法不熟悉。穿刺脓液或组织液,直接涂片镜检,阳性率较低,pas染色,或将标本留置37℃环境3天后再检,可以提高孢子丝菌的检出率。组织切片中查菌,更有助于检出孢子丝菌。取材接种于沙氏葡萄糖琼脂平板,若长出稍高于平面的白色平滑的酵母样菌落,不久变为坚韧皱褶的深色菌落,外周出现透明圈,则可确诊。可取脓液、组织液、活检组织培养,后者阳性率可达92%。为快速诊断,建议对可疑病人,用精制孢子菌素皮试方法初筛,继而采用abc-elisa方法及免疫荧光技术,进行孢子丝菌特异性抗体检查。
1.3 临床表现 ①淋巴管型22例,均有孢子丝菌下疳,为质韧无痛的小球样结节,面部、四肢均见结节、丘疹、溃疡,近端移行,多数已破溃,流出少许稀薄脓液;16例皮疹表面覆有厚痂,11例相关淋巴管增粗,1例局部淋巴结肿大。②固定型18例,皮疹主要位于面部,2例以丘疹为主,7例以结节为主,5例以浸润斑块为主,3例以溃疡为主,1例以囊肿为主。③系统型1例,除右上肢线状排列的4枚结节外,反复腹泻,全消化道钡餐造影无异常,粪便细菌培养(-),涂片见革兰阳性卵圆形小体,真菌培养为孢子丝菌。抗真菌治疗后腹泻停止。
2.4 医师过分强调外伤史,对于无外伤史或外伤史不确切的病人,医师过早而不恰当地排除了孢子丝菌病的诊断,放弃了相应的辅助检查。外伤为孢子丝菌侵入人体的途径,皮肤处于炎症状态及细微不易察觉的伤口,也有利于孢子丝菌进入人体。本组病例中有明确外伤史的仅占39%,提示不应过分强调外伤史在孢子丝菌病诊断中的价值。
2.1 医师满足于皮疹所见,忽视病原体检查。甚至在施行长疗程抗生素治疗无效、病理证实为炎性肉芽肿之后,仍然简单地更换抗生素或加大抗生素剂量,而疏于追查病原体,皮肤科医师常过于重视浅表真菌而遗漏孢子丝菌等,其他科医师更常囿于查找细菌。
孢子丝菌病首发皮肤损害,为孢子丝菌下疳,继之出现丘疹、结节、斑块、溃疡及肉芽肿等多形性损害。其本质是孢子丝菌侵入人体后,引起皮肤、皮下组织及其附近淋巴组织的不同阶段的炎性改变,外观无特异性。仅根据皮疹形态、数目、分布等情况,容易误诊为非特异性细菌皮肤感染等疾病。误诊原因:
