年丹麦妇科肿瘤组织（DGCG）成立了专门的委员会，设立妊娠滋养细胞疾病（GTD）注册数据库。该指南是丹麦妇科肿瘤组织管理指南之一，涉及GTD的检查，诊断，鉴别诊断，治疗，监测和咨询。
妊娠滋养细胞疾病（gestationaltrophoblasticdisease，GTD）是一系列来源于胎盘的疾病，包括葡萄胎、非-葡萄胎滋养细胞疾病[1]，后者可分为肿瘤性和非肿瘤性疾病，葡萄胎从形态学上分为完全性和部分性，两者均可发展为侵蚀性葡萄胎（IM）或持续性滋养细胞疾病（PTD）。非肿瘤性非-葡萄胎GTD包括胎盘间质发育异常（MPD）、胎盘部位结节（PSN）和胎盘过度反应(EPS)，而肿瘤性GTD包括：绒毛膜癌（CC）、胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）和上皮样滋养细胞肿瘤（ETT）。侵蚀性葡萄胎、PTD、CC、PSTT和ETT统称为妊娠滋养细胞肿瘤（gestationaltrophoblasticneoplasia，GTN）
葡萄胎是基于胎盘组织水肿、绒毛异常以及滋养细胞增生的病理学诊断，具有独特的遗传学改变，无论是二倍体或三倍体通常含有来自父系的两套染色体。PHM和CHM一般为良性，但均可发展为PTD、侵蚀性葡萄胎（IM）、CC以及PSTT/ETT，需要化疗。CC的发病率为1/20-例妊娠，而PSTT/ETT更为罕见，占所有滋养细胞疾病的0.2%[2]。
一、葡萄胎的流行病学和临床发现
葡萄胎发病率是1/例妊娠[2,3]，在丹麦~期间有~例患者[4],PHM较CHM更为常见[2,4]。葡萄胎有两个高危因素：年龄和葡萄胎病史[3]。年龄位于两极者CHM风险增加[5,6]，40岁以上者是21~35岁妇女的7.5倍[3]；葡萄胎患者既往多有自然流产史[7]。英国的病例对照研究发现辅助生育治疗后GTD的风险并未增加[8]；初次葡萄胎后，重复性葡萄胎发生的风险增加1%-2%，而两次葡萄胎后再发的风险为15%-20%[9,10]。葡萄胎常发生于亚洲国家，饮食可能是主要原因。
症状四大常见症状为阴道流血（69%-89%）、子宫大于孕周（CHM）（28%-33%）、妊娠剧吐（8%-22%）以及子痫前期或高血压（1%-3%）[3,11,12,13,14,15]。CHM症状较PHM更加严重[11,15,16]，出现症状的时间提早3周。因此，妊娠呕吐的患者需要超声检查排除葡萄胎，孕早期超声可筛选出40%以上的葡萄胎，多数患者并无症状。
诊断
超声CHM的超声图像特点为“落雪状”，宫腔内多发无回声区，PHM患者胎盘部位可见囊性回声，多合并死胎，-极少数为活胎，妊娠合并PHM的胎儿生长发育延迟，多合并畸形[18,19]，胎儿存活和孕龄相关。由于孕早期常规行超声检查，葡萄胎确诊比既往早些[17,20]，可筛查出40%-60%的葡萄胎，CHM的检出率为79%，比PHM高（29%），14孕周后检出率最高[21]。超声检查的敏感度是48%[22]，为了避免葡萄胎漏诊，对病理妊娠需要送检组织学检查和基因检测。[23,24,25]
HCG是监测GTD的特异指标，可检测尿和血液标本，数值和病变大小有关，葡萄胎患者血清HCG比正常妊娠高，完全性比部分性高，CHM患者血清HCG通常＞00IU/L[6,11]，而PHMHCG＞00IU/L者不足10%[3]。
手术治疗
清宫术清宫术前需要检测血清HCG、血红蛋白、血型以及交叉配血试验，不管胎龄和葡萄胎的类型，通常采用12mm吸管，清宫后再搔刮宫腔[26]，确保完全清除宫内容物，应注意避免子宫穿孔[3]，超声引导下清宫及刮宫术会更加安全。药物流产是禁忌，会增加PTD风险（RR1.7）[27]，而清宫前促宫颈成熟不会增加PTD风险[28]。术中可静脉注射缩宫素，以减少出血。
子宫切除术没有生育要求的患者可考虑子宫切除术，但子宫切除术并不能消除PTD的风险（3-5%），术后应注意监测HCG变化[3]。
葡萄胎手术治疗后随访
清宫前或清宫24小时内需检测初始血HCG，由于葡萄胎后存在PTD风险，清宫术后应每周监测血HCG，超过50%的患者2月内转阴。随访期间应注意避孕，推荐口服避孕药，不会增加PTD的风险[3]。
CHM再发的风险是1/，8周内阴转者再发风险仅1/[29]；PHM再发的风险是1/。对于二倍体葡萄胎或倍体类型未知的葡萄胎，推荐以下随访方式：每周检测血HCG直到连续两次阴性，继以每月测量一次，如果血HCG8周内恢复正常，4月后可结束随访；如果不是上述情况，HCG阴转后每月检测一次，需要持续半年；对于三倍体葡萄胎：每周检测血HCG直到连续两次阴性，可结束随访；对于检测结论不一致者，随访时间取决于多学科会诊意见，包括病理、妇科、肿瘤以及遗传学（例如：如果病理诊断为CHM及基因检测为三倍体，或病理诊断为CHM和/或P57KIP2免疫组化显示为二倍体）。后续妊娠结束后应监测血清HCG至8周，如果HCG未转阴，需多学科会诊。
二、PTD
超过20%的葡萄胎发展为PTD，需要接受化疗[12,25,30]。PTD诊断标准如下：HCG2周/3次持续增加，HCG3周/4次降低不足10%，HCG至清宫术后6个月持续阳性。为避免PTD漏诊，必要时行超声、胸透X光或PET/CT检查。
IM是葡萄胎转移或侵入子宫肌层的临床诊断，当发生肺转移，或肝转移，或侵入子宫肌层，通过超声、CT或MR可明确诊断。IM可引起严重出血或肺部症状，如果可疑肌层侵犯，清宫术和组织活检是禁忌，影像学和HCG可辅助诊断。化疗是主要治疗方法，对于无生育要求的患者有学者推荐子宫切除术作为首选[31,32]，当阴道或腹腔内大出血，或子宫局部存在耐药病灶时，也需行子宫切除术[33]。
症状PTD通常根据葡萄胎后血清HCG下降异常来诊断，少数情况前次妊娠过程不详。当流产后或产后出现持续不规则阴道流血，就可疑PTD，应注意检测HCG。CC和PSTT/ETT的首发症状往往是转移症状，如阴道大出血、肠道出血、颅内压增高导致的颅内出血，或其他部位出血；肺转移时可出现呼吸道症状，如呼吸困难或胸痛。
PTD相关高危因素
1）母体因素年龄超过35-40岁的患者PTD风险增加[3,13,25]，重复性葡萄胎会增加PTD的风险(OR2.6–4.6)，但结论不一。
2）孕期相关因素初始血清HCG＞00IU/L会增加PTD发病的风险[13,34]。CHM后PTD的发病率为18-28%[,2,35,36]，部分性为0-5%[2,37,38]，丹麦的数据分别为16%（16/）及5%（7/）[25]。
3）倍体类型二倍体葡萄胎后PTD的发病率为18-25%[39,40]，丹麦是18%[25]。4项前瞻性研究发现例三倍体葡萄胎没有一例PTD[41-45]，但也有三倍体葡萄胎发展为CC的报道[46,47]。四倍体葡萄胎后PTD的发病风险类似于二倍体/CHM[48]。
4）双亲基因来源二倍体、雄激素源性葡萄胎后PTD的发病风险是18%[25,39]，研究发现当涉及雄激素源性葡萄胎两个不同基因组（P1P2）时，PTD的发病风险增加[40,49]。二倍体双亲来源的葡萄胎(PM)和二倍体雄激素源性镶嵌体也有报道[25,50,51]。
5）二次清宫术对于PTD患者行二次清宫术存有争议[2]。来自荷兰的研究发现10%PTD患者可通过二次清宫术治愈，其余90%需要较少的化疗达到缓解[52,53]，并发症发生的风险为5%，最常见的是穿孔和感染；英国的研究发现60%PTD患者二次清宫术后达到缓解[54]，认为二次清宫术后血清HCG值＜IU/L，缓解的成功率最高；另有研究不推荐二次清宫术，认为缓解率低，风险大[55]；来自伦敦CharingCrossHospital的研究表明血HCG＞IU/L者应避免二次清宫，不能减少化疗，且并发症风险较大。截止目前，二次清宫术不推荐为标准的治疗[56]。
6）双胎妊娠合并葡萄胎该情况极其罕见，发生率约1：~1妊娠[57,58]。超声显示一个多囊性胎盘和一个正常胎盘及正常胎儿[59]，两个胎盘看起来是两个独立的完整体。大约有50%双胎妊娠合并葡萄胎的患者既往曾接受生殖助孕技术[9]，如果希望妊娠继续，需要行胎盘活检，进行倍性和基因的亲本来源检测。该类患者分娩正常胎儿的几率是38%，另有研究报道是57%[57,58]，平均胎龄为34+1周，一半以上接受剖腹产分娩。患者孕产期发生出血、子痫前期和晚期流产的风险较大[58,59,60]，应严密观察。发展为PTD的风险为26%[58,61]，发生流产或孕早期胚胎停育的患者PTD发生的风险最大，PTD发生的风险和孕期长短无关。
7）重复性葡萄胎是指在葡萄胎之后再发葡萄胎，几率为1~2%，比无葡萄胎病史的女性风险增加10-20倍[62-64]，两次葡萄胎后的风险会更高。研究表明重复葡萄胎患者往往具有相同的组织学亚型（完全性/部分性）。
两次葡萄胎妊娠后，42%-67%的患者会有一次正常的妊娠[63,65,66,67]。重复葡萄胎患者被分为两个亚组：二倍体雄激素源性或三倍体葡萄胎（具有正常的生育能力），二倍体双亲来源葡萄胎（生育能力下降）。二倍体双亲来源葡萄胎多见于重复葡萄胎和/或有葡萄胎家族史的患者[50,68,69,70,71]，二倍体双亲来源葡萄胎是重复性葡萄胎的预测指标。NLRP7[72]及KHDC3L[73]突变后会引起常染色体隐性遗传的重复性葡萄胎发生，重复性葡萄胎患者需要进行基因检测和遗传学咨询。
关于静止葡萄胎和HCG假阳性的处理有些患者治疗后HCG没有转阴，而是持续低水平（10-IU/L）数月或数年，原因有三：HCG假阳性、静止葡萄胎或PTD[74]。为了排除HCG假阳性，可检测尿HCG，或采用不同方法测定，或稀释后检测，排除结合异嗜性抗体或LH混杂；极少数情况是脑垂体产生少量HCG，服用避孕药会阻止其分泌[75]。第二种原因就是静止葡萄胎，糖基化H-HCG由侵袭性滋养层细胞分泌的GTN标志物，如果H-HCG较低，提示肿瘤对化疗不敏感，不建议治疗。由于10%-25%的静止葡萄胎需要治疗，该类患者应终生随访，一旦HCG或H-HCG开始增高就要启动治疗[76]。
三、非葡萄胎滋养细胞疾病
CC发病率为1:妊娠，50%继发于葡萄胎，25%继发于流产，25%继发于正常分娩。高危因素是高龄和葡萄胎病史[2]，CC是一种高度血管化的肿瘤，首要症状是大量阴道流血或其他器官出血（肠，鼻，咽喉，肺，肝，脑），其次是转移症状。化疗是主要治疗手段，可缓解症状，对于子宫以及转移灶的切除有时也有必要。
PSTT罕见，起源于中胚层滋养细胞，占所有GTD的0.2%[2]，继发于正常妊娠或葡萄胎，发生于妊娠后的数年内，生长缓慢，晚期可发生淋巴转移。HCG呈低水平，与肿瘤的部位或侵袭性无关。PSTT表现为不规则阴道流血或者闭经，超声检查可显示子宫肌层内不均质区域，有时需要MR或PET/CT检查，大约1%的患者诊断时就有淋巴转移[77]，肺转移也常见。主要治疗方式是子宫切除术，保留卵巢，必要时行淋巴清扫[2,78,79]。如果患者年轻，可行子宫体楔形切除术，应注意病灶残留的风险。I期患者不必化疗，播散性患者需要多药联合化疗(如EMA‐EPorEP)，但对化疗不敏感。预后因子是距前次妊娠的间隔时间，间隔时间超过4年者均死亡，4年以内者98%幸存[80]。
ETT是更罕见的GTN，年首次报道[81]，在临床和病理学方面，ETT类似于PSTT，都来源于中间型滋养细胞。ETT通常发生在50岁前，表现为闭经、不规则出血，HCG轻微升高，病变大多位于子宫颈，常被误诊为宫颈鳞癌。PSTT和ETT治疗后终生随访，包括定期检测HCG，第一年每月一次，5年后每年一次；术后发现PSTT/ETT的患者可行MRI检查脑和骨盆、胸部和上腹部行CT检查进行分期。
具体组织学特点
EPS特点是中间型滋养细胞广泛侵入子宫肌层，细胞质呈嗜酸性，细胞核不规则深染，未见坏死，部分为多核细胞，Ki-6指数低（＜1%），通常见于CHM，可能是一种生理状态，如果葡萄胎不存在的话没有临床意义。
PSN是位于子宫内膜或子宫颈的1-14mm小结节，由中间型滋养细胞及分化良好的嗜酸性基质组成，有时呈簇状或线状排列，有时弥散分布，细胞胞核均匀，偏小，细胞质富含糖原，另一些细胞富含嗜酸性胞浆，细胞核呈不规则深染，无细胞异型性和分裂象，Ki67指数很低（＜8%），不需要治疗[82-86]。
CHM显微镜下特征是非细胞水泡（呈囊泡或囊肿），绒毛广泛水肿或呈息肉状，菜花样，没有或少有包涵体，滋养细胞高度增生，没有极性，呈灶状或环形分布，基质为黏液样（蓝染），可见核碎裂（核碎片），间质水肿，血管少见，其内无胎儿红细胞，无胎儿或羊膜结构（双胎妊娠合并葡萄胎及正常胎儿以及镶嵌性PP/PM除外）。免疫染色：绒毛间质和滋养细胞ki67指数高，p57KIP2表达阴性，或局灶状弱阳性。
PHM肉眼可见细胞样水泡（囊泡/囊肿），绒毛大而不规则，深部内陷，滋养细胞轻度异型，有时发生纤维素样变性，绒毛有水肿与正常两种形态，血管内含胎儿红细胞，可见胎儿或羊膜结构。免疫染色：绒毛间质和滋养细胞ki67指数低，p57KIP2高表达。
IM通常在子宫切除后才能明确诊断，子宫肌层和/或子宫肌层血管内可见绒毛，有时在其它转移部位查见绒毛结构。
CC特点是滋养层细胞分化不良，不含绒毛。细胞形态一致，巢状或条索状，由不典型合体细胞滋养层和细胞滋养层细胞混合，可见不同数量的中间滋养层细胞，出血及坏死明显，没有基质和绒毛结构（胎盘内绒癌除外），免疫染色HCG过表达。
PSTT源自胎盘绒毛外的中间型滋养细胞，存在于胎盘种植部位。细胞形态单一，核大或为多核，细胞质嗜酸性，轻-中度细胞异型性，有核分裂象和核内包涵体，肿瘤细胞侵入子宫肌层，长入螺旋动脉，并导致纤维素样坏死，细胞角蛋白和hPL阳性，HCG局灶阳性，Ki67阳性率超过10%。
ETT是中间型滋养细胞来源的平滑绒毛膜类型的肿瘤，部分学者认为是PSTT的一种亚型，另有学者认为是恶性PSN。肿瘤细胞形态单一，细胞小且异型性不明显，结节性生长，基质丰富，有时附近可见胎盘结节，并有钙化，Ki67阳性率超过12%。
免疫组织学所有GTN（CC，PSTT和ETT）细胞角蛋白和KLA-G免疫染色阳性，hPL和HCG局部阳性。HCG,hPL,CD,P63,Ki67和cyclinE可用于鉴别诊断[84-87]。
鉴别诊断
1）流产伴绒毛水肿变性和葡萄胎前者为流产组织中到水泡样物呈退行性改变，常见一致的、水肿的绒毛及间质，间质中可见破裂的血管，滋养细胞无明显增生，小的滋养层芽和假包涵体可见，在绒毛间质和胞浆可见p57KIP2表达。
2）CHM和PHMp57KIP2核染色可识别雄激素源性基因组（PP），在流产伴绒毛水肿变性和三倍体葡萄胎，绒毛间质和滋养层细胞阳性表达，在二倍体雄激素源性葡萄胎，绒毛间质和滋养细胞阴性或局部弱阳性。p57KIP2阴性表明为CHM，新鲜组织可行FISH分析或流式细胞技术，结果不如组织学明确。
3）双胎妊娠伴CHM或PHM与镶嵌型PP/PM在双胎妊娠中伴发CHM或PHM中，葡萄胎和正常组织有明显的、肉眼可见、组织学区别；二倍体雄激素源性和二倍体双亲源性（PP/PM）可行p57KIP2染色鉴别。
4)其他基因异常引起的改变与葡萄胎Beckwith‐Wiedemann综合征(BWS)患者的胎盘可见囊性改变（间质发育不良），影响绒毛干血管，而不是远端绒毛，染色体核型为三倍体者，可见葡萄胎类绒毛改变。但倍体检测不能排除葡萄胎的诊断，因为还存在其它染色体异常引起的葡萄胎，如二倍体雄激素源性基因组(PP)和三倍体。
5)正常的种植部位良性滋养细胞病变与滋养细胞肿瘤在良性损伤没有核分裂象或坏死，ki67指数低（EPS＜1%，PSN＜8%）；而GTN患者ki67指数高（PSTT＞10%，ETT＞12%）[86]，距末次妊娠间隔时间越长，GTN的风险越大。
6)CC与PSTT及ETTCC可见双相滋养层细胞（可见不同数量的中间型滋养细胞），广泛出血坏死，HCG高，而PSTT和ETT是单相的中间型滋养细胞，伴有少量出血和坏死及HCG水平低。PSTT类似于异常种植部位，ETT类似于平滑绒毛膜，鉴别需要组织学。PSTT和ETT治疗方法相同，距末次妊娠的间隔时间与预后有关，可采用hPL和p63免疫染色进行鉴别。
7)滋养细胞肿瘤与癌/肉瘤滋养细胞肿瘤和良性滋养细胞病变细胞角蛋白表达均强阳性，而低分化癌患者角蛋白弱表达，滋养细胞肿瘤HLA-G强阳性表达，抑制素、mel‐CAM,hPL和HCG可能阳性，P16（宫颈癌）、肌动蛋白和波形蛋白（肉瘤）阴性[87,88]。
遗传学与基因分析倍体分析可通过以下方法检测：细胞核型分析，流式细胞术，FISH荧光原位杂交，利用非固定组织分析倍体效果最佳。
葡萄胎二倍体葡萄胎通常是雄激素源性和纯合子，可能是由于精子染色体加倍并母源性染色体丢失[89,90,91]，大约10%为杂合子[43,92]，可能的机制是双精子受精并母源性染色体丢失[25,43,93]，7%的葡萄胎是二倍体，有更复杂的基因组成[25,91,94]：3%病例是PP/PM镶嵌；2%的病例为双胎妊娠中一个是雄激素源性二倍体（葡萄胎），另一个是双亲来源的二倍体（正常胎儿）；1%病例存在非整倍体，例如PP和包含一个或多个额外染色体的三倍体（如：47，XX，+8）；不到1%的病例是二倍体双亲源基因(PM)，一些双亲源性二倍体葡萄胎患者具有隐性遗传性，继承了NLRP7[72]或KHDC3L[73]的基因突变，会发生葡萄胎，与卵母细胞成熟过程中启动NLRP7基因突变有关[95]，这些患者可通过卵子捐赠正常妊娠[96]；三倍体葡萄胎包含来自母亲的一条染色体和两条来自父亲的染色体（PPM），支持双精子受精学说[19,45,97-99]，包含两条母源性染色体的三倍体不是葡萄胎[19,]；四倍体葡萄胎通常包含一条母源性的染色体和三条来自父亲的染色体[48,92,,]。
GTNCC、PSTT、ETT可继发于葡萄胎或非葡萄胎妊娠。尽管肿瘤细胞中常有体细胞基因突变，但GTN的基因组和原始妊娠的基因组相同，这表明二倍体雄激素源性葡萄胎的GTN基因组是二倍体雄激素源性，而非葡萄胎妊娠的GTN的基因组是二倍体双亲源。既然妊娠和非妊娠GTN的治疗与预后不同，因此检测双亲来源和父系来源基因组就很重要。
遗传学与其它分析的比较
遗传学和形态学葡萄胎通过遗传学或形态学进行分类。大多数CHM是二倍体和雄激素源性；PHM通常是三倍体。因此，二倍体雄激素源性葡萄胎是CHM，三倍体葡萄胎是PHM[19,25,89,-]。然而大多数四倍体葡萄胎是完全性，少数是部分性[48]。形态学方面变化最大的是三倍体葡萄胎，从CHM到水样变性/非葡萄胎[19,25,,,]。NLRP7基因突变引起的二倍体双亲来源葡萄胎可有不同形态[72,,]，KHDC3L基因突变引起的二倍体双亲源性葡萄胎表现为CHM。镶嵌性PP/PM，形态学的变化取决于雄激素源性和双亲源性[91,,]以及雄激素来源的细胞是否存在于胎儿组织。镶嵌性PP/PM可以分娩出活婴[]。
遗传学和P57KIP2免疫染色CDKN1C基因定位于11号染色体，代表细胞滋养层和绒毛间质细胞的双亲印记，只有母系等位基因表达，CDKN1C（P57KIP2）阳性表达证明为母系遗传。在大多数二倍体雄激素源性葡萄胎P57KIP2染色阴性，在大部分三倍体和四倍体葡萄胎阳性表达[]。在一些双亲源性二倍体葡萄胎中，P57KIP2表达缺失，是异常染色所致[]。镶嵌性葡萄胎p57KIP2免疫染色则更加复杂[51,]。
遗传学评估与咨询以下患者需要进行遗传学评估：两次葡萄胎史的患者/夫妻，有葡萄胎史和3次自然流产史的患者/夫妻，有葡萄胎史和葡萄胎家族史，有葡萄胎史和近亲结婚的患者，有二倍体双亲源性葡萄胎史的患者/夫妻，以及NLRP7和KHDC3L基因突变的患者。
具体包括：个人史和家族史；测定患者/夫妻和亲属倍体类型，病变组织基因组父母来源分析；NLRP7和KHDC3L基因突变分析；夫妻双方染色体检测；如果分娩出正常孩子的概率不大，推荐接受卵子捐赠；妇女的亲属应该行遗传咨询和基因检测。四、肿瘤的化学治疗
化疗前检查（FIGO）包括：胸部X线，腹部和盆腔超声，血清HCG，妇科和体格检查，必要时行CT或MR检查。但高达40%X线检查阴性的患者CT提示肺转移[]，故也推荐肺部CT检查[]，中枢神经系统转移可以通过CT或MR以及脑脊液检查确诊，脑脊液HCG也可检测[35]。如果患者出现肺转移，需要排除脑转移[]。
化疗方案
FIGO预后评分系统将GTN分为高危和低危两组，高危患者需强效联合方案化疗。在丹麦，不考虑风险因素，初始治疗均为甲氨蝶呤，疗效可靠，突发致命性大出血的风险较低[,]；如果MTX耐药，可联合放线菌素D或是替代MTX；如果反应差，需选用强效方案BEP或EP。MTX的有效率是50%，37%通过二线化疗治愈，只有13%的患者需要接受强效联合化疗[]，血清HCG转阴后给予巩固治疗一程。
具体化疗方案如下：
1线方案MTX采用口服或静滴方式，口服剂量是每日2.5mgqid连续5天/3周，同时口服四氢叶酸钙，静滴剂量是mg/m2/周。如果出血风险高，需住院治疗，用静滴或肌注替代口服方案。
2线方案如果MTX耐药，可联合放线菌素D0.5mgqd5天/3周或静脉用药，也可选择放线菌素D替代MTX。
3线方案博来霉素联合化疗（0IU静滴，第2,9,16天），注射用依托泊苷（mg/m2静滴，第1-5天）和顺铂（20mg/m2静滴，第1-5天）每3周一程（BEP），或者只用依托泊苷和顺铂（EP）。
其他化疗方案
EMA-CO被用于高危患者以及MTX/放线菌素D后复发的患者，缓解率为98%，疗效好但毒性大。EAM-EP有更严格的指征，对于高危GTN有效率为%，持续缓解率达75%[78]。紫杉醇已被证明对高危患者有效，几乎全部患者完全缓解，但结论来自病例报告。
化疗的副作用及后遗症MTX副作用不常见，主要是肾功损害，肾功异常的患者MTX的代谢产物可导致肾功能不全；如果无四氢叶酸解毒，也会出现肝细胞损害。放线菌素D比MTX更容易引起脱发、恶心、呕吐、骨髓抑制和口腔炎。EMA-CO和EMA-EP方案毒性更大，3和4级毒性反应高达50%。BEP方案会引起短暂的骨髓抑制、耳鸣、听力丧失、四肢感觉异常、皮肤和肺毒性，而博来霉素的皮肤和肺毒性比较突出。化疗的后遗症：MTX单药不会增加继发肿瘤的风险，而联合化疗增加1.5倍，急性髓系白血病和乳腺癌风险分别增加16倍和6倍。联合化疗后，绝经出现的时间比MTX单药提早两年。
罕见滋养细胞肿瘤的化疗CC初始治疗往往采用MTX单药或联合放线菌素D，以防大出血发生，患者常常对MTX耐药，后续治疗需采用PE或PEB方案；PSTT发生转移比CC要晚，常在子宫内扩散，血清hPL明显升高，HCG轻度升高，对化疗的敏感度低，手术是首选治疗；ETT一般属良性，但25%的患者会发生转移，死亡率为10%，与PSTT一样，ETT对化疗敏感性差，需要选择手术治疗[81]。
脑转移的治疗91%接受22-36GY剂量和24%接受少于22GY剂量放疗的脑转移患者获得局部控制，鞘内注射MTX或大剂量MTX静滴与放疗疗效相当。
GTN并发症GTN血供丰富，转移扩散的患者应避免组织活检[35]，组织坏死引起的肺栓塞在治疗初期也可发生。肺转移会导致呼吸困难、咳嗽、咳血和肺动脉高压，少数情况下需要采用气管插管和正压通气，预后差。HCG可以和TSH受体发生交叉反应，引起甲状腺功能亢进，治疗有时会诱发该现象发生。
疗效监测可通过HCG监测，中枢神经系统转移可检测脑脊液中的HCG，不需定期影像学检查。对于PSTT和ETT的疗效，血清hPL测定是HCG的重要补充。
随访化疗结束后应随访HCG至少1年（前三个月每月1-2次，然后每2-3月一次），随访期间避免妊娠，妇科检查和影像学检查没有必要。后续的妊娠结束后，需要监测HCG8周。研究表明HCG正常后残留灶治与不治均不影响生存，这些残留灶可能处于静息状态。
总结
*葡萄胎可采用清宫联合刮宫术治疗(D)
*不能采用药物流产(C)
*选择固定标本行病理学检查，新鲜组织行遗传学分析（D）
*清宫前需检测初始血HCG(A)
*对于三倍体和PHM患者，需要每周检测HCG，直至连续两次阴性(C)
*对于二倍体葡萄胎、CHM或未确定倍体类型的葡萄胎，需要监测HCG，如果清宫术后8周内HCG转阴，需随访4个月。如果8周以后阴转，需要随访半年*随访期间确保安全避孕(A)
*如果患者HCG停滞（超过3次测量下降少于10%），增加或连续6个月异常，可诊断为PTD，需行胸部X射线和超声检查，并接受化疗(A)
*二次清宫术可作为PTD的治疗方式，但缓解率低不推荐。(C)
*葡萄胎治疗后的妊娠需要在孕早期超声检查（8周）(D)
*葡萄胎治疗后的妊娠终止后需监测HCG8周(D)
*对于PTD和IM，初始治疗是MTX，耐药者可联合放线菌素D（或取代MTX）。(B)
*三线化疗方案是BEP或PE，也可选择EAM-CO(B)
*CC的主要治疗是化疗，也可以选择子宫切除术和/或转移灶切除(A)
*PSTT和ETT的主要治疗方式是子宫切除术，播散者应给予化疗(A)*
*GTN复发的风险是3%，多出现在12个月内，建议监测HCG至少1年，前3个月每月1-2次，以后2-3个月一次
*PSTT和ETT需终生监测HCG(C)
*由葡萄胎和正常胎儿组成的双胎妊娠需行基因检测，严密监测下可继续妊娠，应及时处理产科并发症(C)
*重复性葡萄胎和/或家族性葡萄胎患者需接受遗传学检查和咨询(C)
*由于NLRP7基因突变引起的葡萄胎有遗传倾向，可接受卵子捐赠(C)
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