临床上经常发现家长不管孩子是发热、咳嗽、急性扁桃体炎、还是气管炎肺炎等等，都是使用头孢克肟来治疗，都认为只要头孢就可以，感觉效果一样的，其实不然，使用不合理，就会出现疗效差异。在此，袁医生与你一起聊聊吧。抗菌素是某些微生物（细菌、真菌、放线菌等）的代谢产物，能杀灭或抑制细菌，所以叫做抗菌素。儿科主要使用的抗菌素主要有两大类，一类是β-内酰胺类抗生素抗菌素（青霉素与头孢菌素），一类是大环内酯类抗菌素（如：阿奇霉素、红霉素）。
细菌和人类不同，具有厚而坚韧的细胞壁，头孢类抗菌素可以破坏细菌的细胞壁，使细胞壁缺损，菌体内渗透压高，水分不断内渗，引起菌体膨胀、变形、破裂死亡。主要影响正在生长繁殖的细菌细胞，也被称之为繁殖期的杀菌剂。
头孢类抗菌素可以分为三代，
一代主要针对革兰氏阳性球菌，对耐药金黄色葡萄球菌没有效果，主要治疗上呼吸道感染和部分下呼吸道感染，对肾脏有毒性反应。儿科基本不用了。
三代头孢抗菌谱广，对部分革兰氏阳性菌及阴性菌均具有抗菌活性，特别是对革兰氏阳性菌中的链球菌（肠球菌除外）、肺炎球菌，革兰氏阴性菌中的淋球菌、布兰汉氏球菌、大肠菌、克雷伯氏属、沙雷氏属、变形杆菌属、流感杆菌等有较强的抗菌作用，其作用机制为杀菌性的。对B-内酰胺酶稳定，对耐青性金葡菌有效；对肾脏基本无毒性。主要是肠道感染、尿路感染和部分下呼吸道感染。如头孢克肟、头孢地尼等等。
二代头孢介于两者之间，对革兰阳性需氧菌中的金黄色葡萄球菌(包括产β-内酰胺酶菌株)、肺炎链球菌、化脓性链球菌作用明显，对坚忍肠球菌、单核细胞增多性李斯特菌、表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌、warnei葡萄球菌、无乳链球菌、链球菌C、D、F、G组和草绿色链球菌有抑制作用。对革兰氏阴性需氧菌的流感嗜血杆菌(包括产β-内酰胺酶菌株)、卡他莫拉菌(包括产β-内酰胺酶菌株)高度敏感，可抑制Diversus枸橼酸菌大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、淋病奈瑟菌(包括产β-内酰胺酶菌株)、奇异变形杆菌、沙门菌属、志贺菌和弧菌的生长繁殖。主要用于皮肤及软组织感染、咽炎、扁桃体炎、急性上呼吸道感染、耳鼻喉、呼吸系统疾病等等，如：头孢丙烯、头孢克洛、头孢呋辛等等
大环内酯类抗菌素包括红霉素和阿奇霉素，抗菌的种类和一代头孢差不多，但对于耐药的金黄色葡萄球菌有作用，但容易耐药，胃肠副作用比较明显，对于支原体有很好的疗效。
1、怎样才算合理使用抗菌素？
1）一定要有严格的用药指征，检查白细胞或者相关检查提示细菌感染。如果没有检查，要有充分的临床表现：如：化脓性扁桃体炎，痈等
2）如果能检出细菌，最好做药敏试验，选用最敏感的抗菌素。（但血培养药敏时间长，往往不能满足临床需要，尤其是门诊）
3）用药量要足，还要保证坚持按疗程用药，对细菌就要一棍子打死，否则它还会死灰复燃，甚至更厉害。
4)根据需要，必要时可联合用药。联合用药的指征是：病情特别严重，如败血症或化脓性脑膜炎等；多种细菌混合感染，单用一种抗菌素达到血液有效浓度所需药量太大，患者不能耐受其毒副反应时，加用另一种抗生素可减少该药的药量，以达到同样疗效。
2、什么是滥用抗菌素？
这是一个大家都挂在嘴边的话题，其实很多媒体和所谓的权威在说医生滥用抗菌素的时候都不知道自己在说什么，我不知道他们的根据是什么？很多说这些话的人都是不在临床一线的大夫。医院儿科都很正规，一般感冒发烧厉害的都会检查血常规（但又会出现一种过度检查的情况，所以医生要把握度），如果细菌感染，白细胞、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标很高或并发肺炎支原体感染等等，使用抗菌素就不是滥用，严重时还会联合使用；有的需要输液抗炎治疗的，而又不想输液带来造成的副作用，还会联合口服治疗，而此时“部分外行人”看到两种抗生素联合口服，就盲目地认为用药重或不合理等等，而不结合临床病情实际，这类人一般我们称之为“纸上谈兵”。滥用抗菌素主要是指不该使用时用了抗菌素，不做检查而临床经验又不足的现象。
3、抗菌素的副作用大吗？
对于孩子来说，有部分抗菌素不能轻易乱用，就是由于它们的副作用相对较大，比如：氨基糖甙类的耳毒性（8岁以下尽量不用）、氯霉素的血液系统毒性、喹诺酮类的中枢神经系统毒性（18岁以下尽量不用）。这些抗菌素在儿科都很少使用。儿科主要使用的药物还是青霉素类、头孢类抗菌素，这些抗菌素的副作用相对较小，一代头孢主要的副作用就是肾毒性，三代头孢这些副作用就很少。相对于疾病对人体的损伤，抗菌素的副作用基本可以忽略不计。有些人认为头孢类消炎药物可以杀白细胞，那都是误解，由于头孢抗菌素的使用，绝大部分细菌被杀灭，血液里的白细菌自然会降低到正常，如果这个时候合并病毒感染，在细菌感染的时候人体会降低对病毒的抵抗力，病毒会乘机作乱，往往会导致白细胞降低与正常。这是病毒的作用，而不是抗菌素的副作用。也有的是退烧药物用的比较久引起的白细胞下降等。口服后有的会出现菌群失调，故临床上使用抗生素以后会予以适当的益生菌调理肠道菌群。
4、头孢类抗菌素有哪些副作用？
头孢菌素类抗菌素用药比较安全，偶可见过敏性休克、速发型皮疹等，青霉素过敏者约有5％-10％对头孢菌素有交叉过敏反应。静脉给药可发生静脉炎。第一代的头孢噻吩、头孢噻啶和头孢氨苄大剂量时可出现肾毒性，这与近曲小管细胞损害有关，头孢拉定容易引起小孩的血尿，已经被告知慎用于儿科。第三代头孢菌素偶见二重感染或肠球菌、铜绿假单胞杆菌和念珠菌的增殖现象，使用时要随时加以调整。头孢孟多、头孢哌酮高剂量使用时可出现低凝血酶原血症，需要加以注意。
5、大环内酯类抗菌素有什么特点？
大环内酯类抗菌素系近年来发展较快的一类抗菌素，已仅次于头孢类抗菌素，在临床应用中占有重要地位。与头孢类抗菌素比较，大环内酯类抗菌素有以下特征：
1）对头孢类抗菌素无效的支原体、衣原体、军团菌有效。
2）对弯曲杆菌、幽门螺杆菌、鸟结核分支杆菌有较强抗菌活。
3）血浓度低，但组织分布与细胞内移行良好，很适合支气管肺炎的治疗。
4）毒性低，过敏反应少。
5）具有免疫调节等非抗菌作用。
6）缺点对血管有刺激性，使用时有胃肠反应，静脉点滴由于有肝脏的毒副作用，临床上要观察病情变化。也容易耐药。
6、红霉素和阿奇霉素有什么区别？
1）阿奇霉素在红霉素的基础上扩大了抗菌范围，对肺炎链球菌等革兰氏阳性菌及流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌有很强的抑制作用，这两种细菌都是最常见的上呼吸道和下呼吸道的感染细菌。阿奇霉素口服吸收后迅速而广泛地渗入人体组织，特别是肺、支气管粘膜、上皮粘液及痰液中，并优先分布于感染部位，可以有效杀灭病原微生物。
2）阿奇霉素有良好的抗生素后效应，口服3-5天，抑菌作用可以维持7-8天。阿奇霉素吸收后直接被传送至感染部位或通过吞噬细胞进行传递，在病变部位达到很高的组织浓度，可比胞外浓度搞倍，且组织浓度降低缓慢。
3）对胃酸稳定，口服吸收好，不良反应小。
4）半衰期延长，用药时间少，组织半衰期为68-76小时（有多种观点，大同小异）。由于很高的组织浓度，并能维持较长时间，每日仅一次给药即可。而红霉素需要一日三次或四次服用。
7、用药次数对于疾病有没有影响？
抗菌素根据用药特点可以分为两大类：第一类为浓度依赖性杀菌剂，比如庆大霉素、环丙沙星。这一类药物的浓度越高，对病原的杀灭就越快，但由于药物的副作用，不是浓度越高越好，庆大霉素高浓度可以引起耳毒性和肾毒性。环丙沙星类高浓度可以引起中枢神经系统的病变，都不能无限制的大剂量使用。但儿科这一类已基本不应用。第二类为非浓度依赖性，或称时间依赖性抗菌药物。其在血液里的最高浓度相对不重要，重要的是维持在某个最小浓度的时间。头孢类抗菌素就是这个特点。在服用这类药物的时候，不要随便减少服用的次数。
(以下专业人员阅读)
小儿使用抗菌药物的安全问题
1 小儿使用抗菌药物容易产生毒副作用的机体因素
1.1 吸收与分布
胃肠道是药物吸收的主要部位,从胃向肠排空速度的快慢、胃肠功能的状态及胃内的pH值,均可影响药物的吸收。小儿胃容积小,药物在胃存留时间短,进入小肠快;但小肠的长度相对较成人长,肠蠕动慢,药物通过的时间相对长;小儿胃液少,pH值较高,对某些弱酸性药物在胃内吸收差,胃肠刺激性强;而对弱碱性药物则离解较少,吸收增加,血药浓度增高,易致不良反应。
1.2 代谢与排泄
肝脏和肾脏是药物代谢与排泄的主要器官。小儿肝脏解毒功能不足,特别是新生儿和早产儿,肝脏系统发育不成熟,某些酶分泌不足或完全缺乏,导致某些药物的代谢及半衰期延长,增加了药物的血浓度和毒性作用。如新生儿因缺乏葡萄糖醛酸转移酶,应用氯霉素易中毒引起“灰婴综合征”。若体内缺乏葡萄糖磷酸脱氢酶(GPD),应用磺胺类、呋喃类药时易出现溶血现象。小儿的肾功能、肾血流量、肾小球滤过率等均明显低于成人,对药物的排泄减慢,可导致药物积蓄性中毒作用。
2 导致小儿使用抗菌药物出现毒副作用的医源性因素
事实上,小儿使用抗菌药物易出现毒副作用除与上述生理特点有关外,医源性因素也不容忽视。常见的有:①医生的责任心不强,或受经济利益驱动,或用抗菌药物作为一种自我保护手段,滥用抗菌药物。除使用抗菌药物治疗病毒感染外,还包括使用广谱、高效的抗菌药物治疗轻微感染,甚至长时间的预防性用药。②不熟悉儿童的生理特点和儿科疾病的特殊性,盲目使用抗菌药物。例如,对于生理性腹泻或咳嗽变异性哮喘等,反复使用抗菌药物治疗亦不可能奏效,只会增加毒副作用和加重患儿家属的经济负担。③不熟悉抗菌药物的毒副作用,选药不当。④用药剂量计算不准确或疗程过长,造成过量中毒。儿科用药剂量较成人更需准确,常按体重或体表面积计算,并应注意个体化。⑤给药途径不当。如注射法比口服法往往奏效快,但对小儿刺激大,肌内注射次数过多还可造成臀肌挛缩,影响下肢功能。⑥联合用药的不合理性。正确联合应用抗菌药物,可取得协同或累加的疗效,否则有拮抗及增加毒副作用的可能。例如青霉素与氨苄西林合用,一方面相互竞争作用而呈现拮抗作用,另一方面增加了过敏反应的发生率。
3 抗菌药物在儿科临床应用中几种常见的药物不良反应
3.1 抗菌药物的毒性反应
3.1.1对神经系统的毒性反应 由于小儿血脑屏障功能尚差,某些抗菌药物可侵犯中枢神经,也可影响周围神经,引起神经症状或精神改变。症状可出现在用药早期,也可为迟发性损害,有的在停药后出现。①中枢神经系统障碍:患有脑膜炎的小儿,血脑屏障功能减弱,此时若使用大剂量的青霉素G,容易引起神经毒性反应,即“青霉素脑病”,这与青霉素脑脊液中的浓度过高有关。中毒反应与脑膜炎的惊厥交织在一起,容易被忽略或误诊,继续用药有加重病情的危险,且抗惊厥治疗效果不大,但若停用青霉素,可于12～72h内恢复。因此青霉素的最大用量每日不应超过20万U/kg.d,若再增加剂量,其抗菌作用不会继续增强,只能使毒性加大。部分头孢菌素类药物,在常规剂量下不易透过血脑屏障,但若大剂量使用时也可出现中枢神经系统症状。头孢菌素类药物可拮抗γ氨基丁酸(GABA)与其受体结合,从而引起神经毒性反应。大剂量的头孢噻啶,偶可引起锥体外系反应,产生帕金森综合征。而头孢曲松可透过血脑屏障,大剂量应用时可引起脉络丛变态反应。有头孢曲松钠致婴儿颅内压增高的病例报道。②对第Ⅷ对颅神经的毒性:氨基苷类、万古霉素、卷曲霉素等全身应用,可影响听力及前庭功能。耳毒性的发生除与剂量过大、疗程过长有关外,尚与机体状况及用药情况有关,如脱水、肾功能不全、使用利尿药,或在过去一段时间曾用过氨基苷类抗菌药物,在这种情况下剂量虽小、疗程虽短,但耳毒性也易发生。大剂量注射红霉素有时也可引起听力障碍。
3.1.2对肝脏的毒性反应 可有直接毒性及过敏反应两种,有的可两者同时发生。病变为胆汁淤积性或肝细胞性两种,表现为黄疸、肝大、触痛、肝功能异常、发热等。头孢菌素类有轻度肝毒性,也有罕见肝坏死的报道。红霉素碱对肝脏毒性不大,但其酯类可引起胆汁淤积性肝炎,首次给药时很少发生肝毒性,但在连续给药时,即使剂量很小有时也会发生(多在用药10d以后)。异烟肼可引起肝损害,症状与病毒性肝炎相似,发生率可达10%～23%,肝功能不全或减退者更易发生。
3.1.3对肾脏的毒性反应 氨基苷类、多黏菌素类、万古霉素、两性霉素B、四环素类及磺胺类对肾脏具有毒性反应。婴幼儿肾功能较成人低下,更易发生肾损伤。氨基苷类在肾脏的皮质部位浓度特别高,为血浓度的10～50倍,所以易造成肾毒性反应,其中以新霉素毒性最强,卡那霉素及庆大霉素次之,丁胺卡那霉素、妥布霉素、链霉素较轻。头孢菌素类也可产生不同程度的肾毒性。
3.1.4对血液系统的影响 除直接毒性外,还有过敏因素。氯霉素对骨髓造血功能的抑制,可有全血细胞减少,严重者可发展为再生障碍性贫血,其原因可能与过敏或遗传缺陷有关。磺胺类对造血器官的损害,临床可见贫血、紫癜和粒细胞缺乏,多在长期用药过程中发生,个别在短期内发生,此时应立即停药。此外,青霉素、头孢菌素类、利福平等可引起免疫性溶血性贫血。具有甲硫四唑基团结构(如头孢孟多、头孢哌酮)或甲硫二唑基团结构(如头孢唑啉)及含巯基的β2内酰胺类抗菌药物(如头孢三嗪)等,都可产生低凝血酶血症,易有出血倾向。兼之第3代头孢菌素在胆汁中浓度高,可使合成维生素K的肠道菌群受抑制而引起维生素K缺乏,更应警惕出血发生的可能。
3.2 抗菌药物的过敏反应
过敏反应可有速发性和迟发性过敏反应、细胞毒反应、免疫复合物介导反应等。在儿科常用的抗菌药物中青霉素引起严重的过敏反应发生率最高,而磷霉素类、红霉素类过敏反应发生率低。不过,近年第3代头孢菌素类过敏反应发生率呈上升趋势,其过敏性休克的发生率居头孢菌素之首。由于头孢菌素与青霉素均属β2内酰胺类抗菌药物,两者可发生不完全交叉过敏反应,对青霉素过敏者有10%～30%对头孢菌素过敏。磺胺类主要引起皮肤反应,少数有生命危险。
3.3 诱发二重感染
当使用抗菌药物时,特别是应用广谱抗菌药物(第3代头孢、碳青霉烯类、四环素、氯霉素、氨苄西林等)、大剂量窄谱抗菌药物(青霉素、红霉素、林可霉素等),或多种抗菌药物合并使用时往往可将机体内寄生的非致病菌群杀死,而使许多病原菌乘机繁殖,疾病便发生。发生二重感染的病原菌主要为耐药金黄色葡萄球菌、真菌、肠道革兰阴性杆菌和厌氧菌等。一旦发病比原发病的临床表现更为严重,且难以治疗。二重感染一般在用药20d内出现,发病率为2%～3%。
4 减少药物不良反应及药源性疾病所采取的策略
4.1 合理使用抗菌药物
事实上,实际发生的药物不良反应事件往往与药物的不合理使用有很大关系。据WHO公布的资料表明,全世界的1/3死亡病例的原因不是疾病本身,而是不合理用药造成的。合理使用抗菌药物应注意以下几个问题:①严格选择适应证,避免滥用或盲目使用抗菌药物。医生应有高度的责任感,同时加强业务学习,谨慎选药。抗菌药物对各种病毒感染及非感染性疾病无效,对发热性疾病首先应作临床分析,不轻易采用抗菌药物,并争取在用药前做病原学检查,避免不适当的预防用药;应熟悉小儿生理特点,根据年龄及有无肝、肾毒性等慎重选药。如6岁的儿童禁用氨基苷类抗菌药物,以免耳、肾毒性;8岁的儿童禁用四环素,以免牙齿色素沉着和牙釉质发育不良;儿童应慎用喹诺酮类。②用前应详细询问患儿有无过敏史及家族过敏史。例如青霉素过敏反应的发生与药物剂量的大小无关,对本类药物高度过敏者,虽极微量也能引起休克。患儿曾有青霉素过敏或皮试强阳性史者,10年内不宜再做皮试,10年后也应谨慎。③采用正确的剂量、合适的给药途径、给药间隔时间和恰当的疗程,尽量减少毒副作用。应根据年龄、疾病及病情选择给药途径,能口服的不要注射给药。但在新生儿中静脉给药是最能保证有效治疗的给药途径,这是因为新生儿胃排空延迟使药物到达肠道缓慢,同时胃食管反流在新生儿中又极为常见,均降低了口服给药的治疗效果;肌内注射后药物的吸收主要取决于局部的血液灌注和药物沉积在肌肉中的面积,而新生儿常因局部血液灌注不足、肌肉组织少而影响药物吸收。对于浓度依赖性抗菌药物,应将传统的总剂量分作2次或3次静脉滴注的药物,改为1日1次静脉滴注,可达到最好疗效。如氨基苷类为浓度依赖型抗菌药物,1日给药1次,不仅疗效与1日2次或3次静脉滴注疗效相当,而且耳、肾毒性也有所减轻,这是因为肾脏的皮质和内耳的淋巴液中的药物积聚量较小有关。而对于时间依赖型抗菌药物,如β2内酰胺类抗菌药物,对大多数细菌只有极小的浓度依赖性杀菌,再高的血药浓度并不能更多、更快地杀菌,兼之又缺乏后效应,抗菌浓度随时间下降而抗菌作用减轻,所以必须缩短用药间隔时间,每8h甚至6h用药1次,疗效才好。④联合用药要考虑药物间的相互作用,避免拮抗及增加毒副作用的可能。如庆大霉素与红霉素伍用,可增加耳毒性;红霉素与氨茶碱配伍,可抑制氨茶碱代谢,毒性反应增强;广谱抗菌药物联用更易发生二重感染等。
4.2 慎用新上市的抗菌药物
使用中应遵循新药临床试验的伦理学原则。
4.3 加强治疗药物监测(TDM),切实执行药物不良反应报告制度
抗生素序贯疗法、降阶梯疗法在儿科的应用
1、序贯疗法（SAT）定义：
1.1序贯疗法：同一种药物剂型的转换，即同一种药物的给药途径在疗程中从静脉改为口服，口服制剂要有较高的生物利用度（50％）及有效性，并且患者的胃肠道功能良好，能够吸收及耐受口服药物。
1.2转换疗法：作用相近的不同种药物之间的转换。如头孢噻肟转换头孢呋辛酯和头孢泊肟酯，头孢他啶转换阿莫西林/克拉维酸；头孢曲松转换头孢克肟，氨苄西林/舒巴坦转换阿莫西林/克拉维酸。
2、序贯疗法依据：
在感染早期阶段，感染部位的细菌大量繁殖，细菌数量多，炎症反应也剧烈，因此用静脉给药，能使药物迅速达到感染部位，并在感染部位达到MIC，以控制细菌生长，有效地杀菌，但病人病情改善及稳定后，给口服治疗量的药物可维持血药浓度大于MIC，维持炎症部位的药物浓度，继续起到杀菌作用。
原则：采用同类抗生素或抗生素相仿的不同类药物。静脉一般用2～3天，口服据病情可用3～5天或更长。
由静脉改为口服给药临床标准：⑴经静脉用药后病情好转或稳定，体温恢复正常；⑵口服能耐受，无胃肠道功能紊乱或吸收障碍，如呕吐，腹泻；⑶无同时口服其它能引起药物互相作用而影响吸收的药物；⑷对口服药无过敏史。
优点：⑴早体停静脉注射可减少局部感染；⑵早日出院可减少院内感染；⑶减轻患者痛苦及家庭负担；⑷节省医疗资源。
静脉用药2～3天病情好转后，即使继续住院改口服药物以观察病情，也可使患者早日起床活动，心情愉快，提高生活质量。
潜在缺点：
若初始静脉转换过早，或转换为不恰当的口服制剂，或患者依从性差，或药物及食物的相互作用减少口服制剂的吸收，则可能导致临床治疗失败，或导致抗菌药物疗程不必要的延长，如静脉给药已经治愈感染或临床医生对口服治疗缺乏信心时易于发生。
替换口服制剂符合的条件：
⑴口服吸收良好或吸收率至少达50％；⑵在感染部位可达有效治疗浓度；⑶口服制剂的抗菌谱、抗菌活性及临床疗效与静脉制剂相仿；⑷口服药物的耐受性良好；⑸口服制剂每日服用1～2次，可明显提高患者的依从性；⑹口服药物的费用亦需考虑。
常见口服制剂的生物利用度、给药次数、抗菌谱
口服生物利用度
给药次数
抗菌谱
甲氧苄嘧啶
90
2
G－
红霉素
50~80
2~4
G+/不典型病原体
克拉霉素
52~55
2
G+/不典型病原体
阿奇霉素
37
1
G+/部分G－/不典型病原体
多西霉素
80~95
1~2
不典型病原体
阿莫西林
50~70
3
G+/部分G－
阿莫西林/克拉维酸
60
3
G+/G－/部分厌氧菌
氟氯西林
60
4
G+
克林霉素
75~90
3～4
G+/厌氧菌
甲硝唑
95
3
厌氧菌
头孢拉定
90
2～4
G+/G－
头孢克洛
90
3
G+/G－
利奈唑烷
2
G+包括MRSA及VRE
复方磺胺甲噁唑
95
2
G+/G－
氧氟沙星
85~95
1～2
G－/部分G+/不典型病原体
环丙沙星
70~85
2
G－/部分G+/不典型病原体
左氧氟沙星
95
1～2
G－/部分G+/不典型病原体
注：MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；VRE：耐万古霉素肠球菌。
必须考虑到口服抗菌药物与其他药物或食物之间的相互作用。
喹诺酮类与含铝、钙、铁、镁、锌的抗酸剂，维生素，奶制品和枸橼酸盐联合使用，可减少其胃肠道吸收。青霉素类及头孢菌素与丙磺舒合用可使前两者血药浓度增高。进食可使头孢菌素酯型口服剂的吸收增加，如头孢呋辛酯空腹吸收率为36％，餐后为50％，但可使头孢克洛的吸收减少，而对头孢克肟的吸收无影响。
降阶梯治疗是一个抗感染的经验治疗方案，重症患者应首选：第三代头孢菌素＋酶抑制剂如头部哌酮＋舒巴坦（舒普深）或第四代头孢菌素如头孢吡肟（马斯平）。若已明确为产超广谱β－内酰胺酶抑制剂则选用碳青酶烯类抗生素如亚胺培南/西司他丁钠（泰能）和美罗培南（美平），若疑为G＋球菌，尤是金葡菌，MRSAC感染应选用万古霉素。
儿科临床抗生素的选择
一、抗生素相关名词：
药效学/药动学=PD/PK；Tmax/h：平均达峰时间/小时；Cmax：平均血药浓度；AUC24：24小时药时曲线下面积（表观面积）；MIC50和MIC90＝最小抑菌浓度；MBC＝最小杀菌浓度；AUC24/MIC≥75，（-）；Cmax/MIC≥8，（8-10）。
浓度依赖型抗生素；时间依赖型抗生素；抗生素持效时间；超过MIC的时间(TMIC)；抗生素后效应（PAE）；交叉过敏反应；给药安全性；药品不良反应(ADR)；药品不良事件(ADE)；不良反应的预防。
二、抗生素耐药问题：
细菌对抗生素耐药的类别
1、固有耐药：由染色体基因决定，代代相传的天然耐药。
如：肠道阴性杆菌对青霉素耐药；链球菌属对庆大霉素耐药；嗜麦芽假单胞菌对碳青霉烯类耐药；肺炎克雷白杆菌对氨苄青霉素耐药。
2、获得耐药：通过质粒介导或染色体介导发生变异获得耐药。获得性耐药机理中“水解酶”是重要的选药依据。
⑴细菌产生灭活抗生素的水解酶，改变抗生素结构使其灭活，该酶类已达余种；
细菌产生的水解酶-β内酰胺酶：G+菌所产的酶：青霉素酶A组[ESBLs]；甲氧西林酶D组；
万古霉素[PBP1－5发生变异］。G-菌所产的酶：超广谱β内酰胺酶A组[ESBLs]；头孢菌素酶C组[AmpC]；碳青霉烯酶B组[IMP-1]（金属酶）。
⑵细菌对抗生素能阻止进入细菌或将其快速泵出，如β－内酰胺类、氟喹酮类和氨基苷类靠膜孔蛋白进入G-细菌，而绿脓杆菌缺乏D2膜孔蛋白，使亚胺培南、氟喹酮类和氨基苷类耐药；
⑶药物作用的细菌细胞壁发生改变，使细菌对该抗生素不再敏感，但仍能发挥其正常生理功能；
⑷细菌产生了新的靶蛋白(PBP1－5)PBP1A、1B，PBP2A、2B、2X，PBP3A、3B。
三、了解抗生素的靶目标和治疗失败后的对策
青霉素（无效时，说明可能产青霉素酶）。
广谱青霉素：氨苄青霉素，阿莫西林（益萨林），海他西林，匹氨西林，美坦西林，酞氨西林，巴坎西林，依匹西林，环己西林，呋脲苄西林（呋新西林），氨苄西林+氯唑西林（爱罗舒、氨络新、安络新）（耐药菌）。
抗葡萄球菌青霉素（耐酶青霉素）：苯唑西林，新青霉素II，氯唑西林，甲氧西林，来夫西林（欣轻三），异恶唑青霉素（无效时，说明可能产耐甲氧西林酶）。
抗假单胞菌青霉素：
哌拉西林羧苄西林替卡西林磺苄西林森西林呋苄西林呋洛西林阿帕西林
阿洛西林（阿乐欣）福布西林（布伯）美洛西林（诺美、力扬、欣多林）（无效时，说明可能为耐药菌）
抗G-菌青霉素：
美西林、匹美西林、替莫西林（无效时，说明可能为产ESBLs耐药菌）
头孢菌素类
第一代：（无效时，说明可能为G+甲氧西林耐药菌）
头孢氨苄头孢塞啶头孢匹林头孢乙晴头孢唑啉头孢曲秦头孢沙定头孢地尼头孢拉定（益他林、赛福定、泛捷复、克必力）头孢羟氨苄（力欣奇）头孢硫脒（仙力素）头孢塞吩（锋塞星）头孢替唑（特子社复、益替欣、替拉姆）头孢菌素（舒复）
第二代：（无效时，可能为G+或G-耐药菌）
头孢孟多头孢呋新（西力欣、优乐新、新福欣、天心、亚心、嘉诺欣、达力新、信力欣）
头孢克罗（希克劳、可福乐、优克诺）头孢尼西头孢雷特头孢替安
第三代：（无效时，说明可能为产Seals或AmpC酶耐药菌）
头孢噻肟（凯福隆、凯帝龙、安塞铭）头孢唑肟（法络西）头孢甲肟（泛夫伟）头孢曲松（头孢三嗪、菌必治、安塞隆、罗塞嗪、罗氏芬）
抗假单胞菌三代：（无效时，说明可能为多重耐药菌）
头孢他定（复达欣、头孢塔齐定、头孢噻甲羧肟、益他欣、复敌、英贝齐、达力欣）头孢他美酯（力欣美）头孢克肟（力建克、彼优素、世福素、克妥）头孢哌酮头孢米诺头孢特仓酯头孢丙烯头孢磺啶头孢咪唑头孢匹罗头孢匹氨（坦莫希）头孢地嗪（高德）
第四代：头孢吡肟（马斯平，信力威）（无效可能为错用）头霉素类（无效时，可能为产Amp酶或其他耐药菌）头孢西丁（与二代相似）头孢美唑（与二代相似）头孢替坦
碳氢霉烯类：
美罗培南=美平、倍能；亚胺倍南+西司他定=泰能(无效时，可能为产IMP-1酶或其他耐药菌）
单环类：
氨曲南(无效时，可能为产ESBLs酶G-菌或G+菌）卡芦莫南
氧头孢烯类：
拉氧头孢氟氧头孢
其他：
阿奇霉素(希舒美、泰力特、因培康、舒美特、抒乐康、搏抗、开奇、泰力特)利福霉素(立复欣、立福定)万古霉素(稳可信、万迅)替可拉宁克林霉素(克林美、天方力泰、力深、博士多他、益君定、搏乐)伊曲康唑；伏立康唑病毒唑(齐力青针、齐力威林、新博林)
更昔洛韦
加酶抑制剂的抗生素：
氨苄西林＋舒巴坦（优立新、先瑞司安、舒氨西林、强力安必仙、舒敌、舒氨新、舒他西林、青坦威）
阿莫西林＋克拉维酸（爱美丁、力百丁、安奇、安灭菌、艾克儿、奥格门丁、元欣、博美欣）
阿莫西林＋舒巴坦（威奇达）
头孢塞肟＋舒巴坦（卓立佳）
头孢曲松＋舒巴坦（可塞舒、冷生舒复）
替卡西林＋克拉维酸（特美丁、泰美丁）
头孢哌酮＋舒巴坦（舒普深、铃兰欣、利君哌舒、先强、可倍、锋派新、先普、冷生复、可塞舒）
哌拉西林＋舒巴坦（特灭、白丁）
美洛西林＋舒巴坦（凯唯可、英力）
哌拉西林＋他唑巴坦（特智欣,可与马斯评比美）
四、社区G＋菌、G－菌感染的不同情况：
社区感染中G＋菌多见于：年长儿、营养好、急性、呼吸道轻、中症感染。
社区感染中G－菌多见于：新生儿、营养不良、慢性、泌尿系统感染、久治不愈的重症感染。
不同部位的感染情况：
咽炎的病原依次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、b-溶血链球菌；
扁桃体炎的病原依次为金葡菌MSSA、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌；
中耳炎的病原依次为金葡菌MSSA、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。
综合分析后选用抗生素应明确
⑴针对病原菌；⑵选用抗生素、确定剂量和疗程；⑶达到控制感染的目的；⑶防止不良反应的发生；⑷支持和免疫治疗
把握病情，对症治疗
目前上市的有：青霉素V、氨苄、羟氨苄、阿莫/棒酸、头孢氨苄、头孢羟氨苄（力欣奇）、头孢拉定、头孢克罗（希刻劳）、头孢博肟、头孢呋新酯（西力欣）、头孢克肟（四福素）、盐酸头孢他美酯胶囊（力欣美）、氯碳头孢、头孢地尼、头孢妥仑酯、磷霉素钙等10数种，如果要静脉点滴可在青霉素族及头孢一、二代中选择，尽量不用三代头孢菌素。
新开发的口服抗生素的特点：
增强了抗革兰阴性菌和阳性菌的抗菌活性，尤其对金葡菌敏感株；增强了对β-内酰胺酶的稳定性；口服吸收非常快，空腹口服可提高吸收率；组织渗透性好、半衰期有所延长、达峰时间缩短。
在容许范围内加大剂量，抬高MIC的折点：
在容许范围内加大β内酰胺类抗生素的剂量，这样可以尽可能地消耗掉β内酰胺酶，以保证抗生素的作用。
与水解酶相对应的酶抑制剂和抗生素
⑴酶抑制剂针对ESBLs和AmpC酶：β-内酰胺酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦主要抑制ESBLs、Syn、Ro48-主要抑制AmpC型酶。酶抑制剂不具有抗菌活性，用其β-内酰胺环与β-内酰胺酶竞争性结合，使“酶”失活。
⑵碳青霉烯类抗生素针对ESBLs,AmpC酶：主要针对ESBLs，AmpC酶产生菌有良好的抗菌作用。
第一代有亚胺培南(ImiAmp和帕尼培南(Penipenem)，需与去氢肽酶抑制剂合用；
第二代有美罗培南(MeroAmp和百阿培南(Biapenem)，可以单独使用，在儿科应用，美平比泰能好。
丁胺卡那不能与美平或泰能合用，因为有拮抗作用！
⑶第四代头孢菌素针对Amp酶：丝氨酸β-内酰胺酶AmpC
头孢吡肟、头孢匹罗、特智欣。
⑷万古霉素等针对甲氧西林酶：丝氨酸β-内酰胺酶—甲氧西林酶
万古霉素、利福霉素，耐万古者改用：替可拉宁、恶唑烷酮类、链阳霉素类。
⑸β内酰类抗生素对碳青霉烯酶（IMP-1）无效：金属β-内酰胺酶
由碳氢霉烯类诱导产生；不能再用β内酰类抗生素，改用大环内酯类或其他。
⑹耐青霉素肺炎链球菌可用三、四代头孢：
敏感株选用PG、头孢羟氨苄、一二代头孢、大环、林可类；耐药株加大PG剂量、三、四代头孢；耐甲氧西林肺链，用万古。耐万古者改用替可拉宁、恶唑烷酮类，链阳霉素类。
联合用药可避免出现耐药菌株：
①病因不明的严重感染；
②单一抗生素不能控制的混合感染；
③针对耐药菌株或为避免产生耐药菌株者；
④联合用药使毒性较大的药物得以减量者。
说明：单一抗生素自然耐药变异率为10－8，联用时的细菌耐药变异率为10－8×10－8＝10－16，在10－16的情况下细菌几乎不出现耐药
特别提醒：
①头孢菌素在CSF中占同期血浓度的％：
头孢呋辛17％～88％；头孢他啶20％～40％；头孢曲松1.5％～9％
所有的β内酰酶抑制剂复方抗生素不要用于中枢神经系统感染，因为未获任何国家有关部门批准。
②氨曲南对G＋菌无抗菌活性，对病原菌未明的严重感染，必须与抗G＋菌药联合应用；
③庆大霉素主要损害前庭神经，耳蜗神经次之；阿米卡星主要损害耳蜗神经，都有听力障碍；
④对肺炎链球菌具有强大抗菌作用者为莫西沙星；
⑤全球已出现耐万古霉素的金葡菌（VRSA)和肠球菌(VSE)(～年在法国已发现例）。
五、逻辑推理，分析病情，选好药物，合理治疗
①分析原用抗生素疗效不理想的原因及可能诱生的酶类：
抗生素
覆盖的细菌
覆盖的酶类
诱生的酶
宜改用的抗生素
青霉素
G＋菌
（－）
青霉素酶
甲氧西林类
甲氧西林类
G＋菌
青霉素酶
甲氧西林酶
万古霉素
万古霉素
G＋菌
甲氧西林酶
耐万古霉素
替可拉宁
二代头孢
G＋菌或G－菌
青霉素酶
甲氧/ESBLs
万古/酶抑剂
三代头孢
G－菌
（－）
ESBLs或AmpC
酶抑剂或美平
酶抑制剂类
G－菌
ESBLs
AmpC酶
美平
美平
G－菌
ESBLs
AmpC酶
马斯平
美平
G－菌
ESBLs
金属酶
莫西沙星
大环内酯类
②按照可能产生的酶选择抗生素：
产青霉素酶—新青霉素II、邻氯青霉素类、头孢菌素；
产ESBLs—碳青霉烯类、酶抑制剂＋抗生素或头霉素类素；
产AmpC型酶—四代头孢菌素、特智欣；
产碳青霉烯酶—不用β内酰胺抗生素，改用其他抗生素；
产甲氧西林酶—万古霉素、利福平、替可拉宁（壁霉素）；
耐万古霉素—磷霉素、利福平、替可拉宁、夫西地酸纳（立思丁）；
产乙酰转移酶—换用β-内酰胺抗生素；
嗜麦芽窄食单胞菌--天然和获得性耐药菌，首选复方新诺明，早期、足量用药。
六、PICU抗生素的选择
应该多次做培养以明确细菌。
PICU多见的细菌是：耐甲氧西林金葡菌、耐甲氧西肺炎链球菌、肺炎克雷白杆菌耐药株、铜绿假单胞菌耐药株、嗜麦芽假单胞菌全面耐药株、白念珠菌、曲菌。
全面分析，重点把握，综合治疗，覆盖面广
举例：
联合万古霉素＋美平或其他，视培养结果和疗效渐减；
耐药肺炎克或其他G-菌，美平、四代头孢、特智欣；
耐甲氧肺链或金葡，万古、替可拉宁、立思丁、利福霉素；
多重耐药菌铜绿假单胞菌，美平、四代头孢、特智欣、大环；
合并念珠菌类，氟康唑、二性霉素B吸入；
合并曲菌类，伊曲康唑、二性霉素B吸入；
合并毛霉菌，二性霉素B静滴；
忽忘支持治疗和免疫治疗。
合并真菌感染的治疗：
⑴找到病原真菌即可确诊；
⑵根据感染部位、病原菌种类选择经验治疗；
⑶预防治疗，3～5天，真菌病治疗，6～12周；
⑷严重感染，联合用药；
⑸积极治疗基础疾病；
⑹支持治疗，增强机体免疫功能。
深部真菌感染的病原学治疗
病原
宜选药物
可选药物
念珠菌属
两性霉素B脂±氟胞嘧啶，氟康唑
隐球菌属
两性霉素B脂＋氟胞嘧啶
氟康唑
曲霉属
两性霉素B脂
伊曲康唑，伏立康唑
毛霉
两性霉素B脂
放线菌属
氨苄西林或青霉素
多西环素，头孢曲松
克林霉素、红霉素
诺卡菌属
复方磺胺甲噁唑
米诺环素
组织浆菌
两性霉素B脂、伊曲康唑
氟康唑
球孢子菌
两性霉素B脂
酮康唑，氟康唑
皮炎芽生菌
两性霉素B脂
伊曲康唑，氟康唑
暗色真菌
酮康唑
两性霉素B＋氟胞嘧啶
孢子丝菌属
伊曲康唑
碘化钾，氟康唑
注：氟胞嘧啶不宜单用
说明：耐药菌株是治疗不成功的主要原因；耐药机制中水解酶是选择药物的主要根据之一；
水解酶是抗生素治疗的主要“靶目标”；
门诊：轻、中症病例“把握病情，对症用药”即可，因为在门诊敏感菌多于耐药菌；
病房：多为耐药菌，采用“逻辑推理，窄覆盖，升阶梯治疗”，多能获得成功；
ICU的重症病例，绝大多数为耐药菌，“以培养阳性菌或原来用药为根据，逻辑推理，广覆盖，降阶梯治疗”，多能获得成功；
治疗期间时刻想着院内感染（再感染），出现什么治什么。
儿科合理用药的某些特点和进展
一、合理用药的概述 药物治疗是儿科治疗学的基本方法，明确诊断以后就要运用所学知识，根据患儿情况与病情选好药，用好药。合理用药是药物治疗中面临的普遍问题，随着循证医学和循证药学概念的引入，人们对合理用药的看法也在不断提高之中。 儿科合理用药的要求： （1）获得最佳临床治疗效果，即最大限度地发挥药物的治疗作用； （2）最低的药物不良反应，即最大限度地避免或减少药物的不良反应； （3）最经济的药物利用，包括药物资源与费用。二、儿科用药的一般原则1、必须有针对性，针对病因，对症用药，少而精；2、抗菌药物一般不用于预防；视患儿和全身情况选择给药方案，剂量视年龄甚至日龄而定；3、严密观察药物的疗效与不良反应，随时调整，不良反应大的药物，力争进行血药浓度监测（TDM）。三、儿童合理用药的相关概念及注意点1、药物的选择 （1）常规用药。包括适应症，常规用量与用法，在许多参考书上均可查到，但由于微生物耐药性的发展可使某些抗菌药物的适应症失去意义； （2）某些药物应用的进展。如老药新用，某些用途用法发生变化，但一般未经公认与时间考验，对其是否符合用药原则，要有能力判断； （3）药物存在多种作用； （4）相互作用。药物与药物、食物、添加剂之间。药物相互作用发生率，同服2～5种发生率约19％，6种以上可达80％以上。用药力求少而精，要了解药物相互作用的预测原则； （5）药物风险分析。对药物的有效性与安全性，特别是缺乏儿科用药资料的新药，要视病情需要作风险分析。国内调查，药源性疾病发病率约占常规病的8％，而药疗事故约占医疗事故的30％。2、药物的疗效 （1）有效药物浓度，最低有效浓度（MEC），最小中毒浓度（MIC）。同一剂量疗效与毒性不同，不一定是由于个体差异，可能存在其他因素（如生物利用度）； （2）药物治疗浓度范围：成人资料不一定适用于婴幼儿，新生儿，早产儿，国外儿童资料不一定适用于中国儿童。已见报道的我国儿童治疗浓度范围的药物约10种，有待进一步努力完善我国儿童的数据库； （3）有效浓度范围维持时间：疗效还与有效浓度维持时间有关，药时曲线下面积（AUC）的意义，药物的后效应（PAE）。3、费用分析 近年医疗保健费用的急剧增长，药品费用占60％，加上卫生资源有限。在保证疗效和安全性的前提下，对不同的药物治疗方案进行药物经济学比较，从中选出更加经济高效的药物和治疗方案，指导合理用药，受到人们的重视。 常用分析方法有四类：最小成本分析（CMA），费用－效果分析（CEA），费用－效益分析（CBA），费用－效用分析（CUA）。 某一治疗方案可有4种结果：①疗效提高、成本降低；②疗效降低成本增加；③疗效降低成本也降低；④疗效最高成本也增加。显然①应采纳，②应放弃，③与④要权衡所得与所失决定取舍。此外还应考虑患者意愿，伦理道德等。由于目前我国治疗方案随意性大，不够规范，推行中有一定困难，但无疑这符合我国医改精神。4、药物的评价与选择（选好药） 什么算好药？若A药疗效高于B药，不良反应也高于B药，或两药疗效相似却有完全不同的不良反应，孰好？一般从高效、低毒、经济、方便等，运用模糊数学方法，定出指标，对各项指标请内行专家评分，进行全面评价；其次对药物进行风险分析。5、进行TDM时应注意的问题 （1）注意测定方法的灵敏性，专一性，准确性，使获得的测定值准确。排除内源性物质的干扰； （2）注意采样方法的规范化、标准化，包括采样时间与采样方法； （3）要对TDM进行质量控制，保证结果准确。不准确的TDM结果没有实际意义； （4）有能力对TDM结果的临床意义进行解释，TDM结果才能发挥作用。6、药物过量及中毒 超常量或超疗程用药可引起小儿药物中毒。 （1）中毒处理：许多药物中毒可在中毒症状出现之后予以救治，有的则应在中毒症状出现之前即予救治（如细胞毒、抗代谢药、乙酰氨基酚等），待中毒症状出现往往为时已晚； （2）用药过量药物动力学特点：儿童药物中毒多为过量用药所致。常量药动力学参数不适用于中毒时的毒性动力学状态，体内药物浓度超过了机体最大消除能力而呈零级动力过程，例如阿斯匹林常量为t1/2β为3-6h，Tmax为1h；用药过量时t1/2β达5-30h、Tmax为6h。7、药物的滥用 家长存在滥用，有的医生也存在滥用，为了保险起见，将一些该用的不该用的药一起上，称为“鸟枪疗法”，不仅浪费还引发药源性疾病。最多见的滥用药物有抗生素、解热镇痛药、激素、补药、中药及中药滋补药，还有联合用药的滥用，在儿科用药时要加以注意。8、剂量选择 （1）根据用药目的，如阿斯匹林退热10mg/（kg·次），抗风湿80-mg（kg·d），分3-4次； （2）有一定范围者一般选中间值，年长儿多用下限，年幼儿多用上限，但总剂量不得超过成人； （3）病人情况，营养不良者I度减少15%-25%，II度减少25%-40%，肥胖儿酌增； （4）不同文献剂量不同者，一般选用权威性文献与近期文献； （5）新生儿剂量据日龄计算四、利用小儿药物代谢动力学资料，设计给药方案，提高科学合理用药水平 长期以来，直到十多年前儿科用药以传统的经验用药为主，国内外文献上介绍了很多有关小儿药物剂量的计算方法，但一般离不开根据年龄、体重、体表面积及成人剂量按比例换算等方法进行换算。此方法实际上都把小儿当作按比例缩小的“小大人”对待，未充分考虑不同年龄阶段小儿的生理特点。给药后体内药物浓度是否已达到并保持在有效治疗浓度范围内，用药后某一时刻体内药物浓度大概有多高，即使按千克体重剂量给药，一般情况下用药者往往也是心中无数。为改变这种局面，提高科学合理用药水平，十多年前开始利用小儿药物代谢动力学研究得到的参数来设计小儿个体化给药方案，估算体内药物浓度，并结合实际测得的TDM结果调整给药方案，由经验用药，向科学用药转变。此外，随着药物疗效个体差异与基因多态性（单核苷酸多态性，SNPs）关系的阐明，从基因入手设计给药方案，可以弥补根据血药浓度进行个体化给药的不足。
赞赏
长按向我转账
受苹果公司新规定影响，iOS版的赞赏功能被关闭，可通过转账支持。
北京有哪些医院治疗白癜风白癜风哪里治最好
