病历摘要
患者女性，46岁，因反复发热6个月，黄疸10天入院。
现病史
年3月初，患者夜间无明显诱因突发畏寒、寒战后高热，当时未测体温，伴全身出汗，汗出后热退，未予特殊治疗，后症状好转。
年4月再次出现无明显诱因发热，体温最高39.6℃，伴畏寒、乏力、纳差、多汗，无头痛、咽痛、咳嗽、胸闷气促、腹胀腹痛、皮疹、关节肿痛等，查血常规白细胞计数正常，当地医生诊为“感冒”，予补液治疗(具体不详)后症状好转。
随后间歇性发作畏寒高热数次，发热间隔时间由20余天逐渐缩短至3、4天，每次发热持续时间短，当天体温可自行恢复正常，伴明显出汗、纳差、乏力，曾有一次感双膝关节不适，无皮疹、头痛等。
多次查血象有轻度贫血，并有加重趋势，白细胞、血小板大致正常。
5月检查发现肝功能异常，脾肿大，凝血酶原时间(PT)延长。
医院就诊，查血常规：白细胞3.6×/L，红细胞2.66×/L，血红蛋白(Hb)87g/L，血沉38mm/h;各项肝炎病毒指标均为阴性;自身抗体阴性;B超示胆囊炎，脾大，考虑“肝功能异常待查”予甘草酸二铵肠溶胶囊等保肝对症治疗后肝功能有所好转，但患者发热症状无改善。
医院就诊，拟诊“不明原因发热”入院。住院期间查血常规、血沉、肝功能基本正常;B超示颈部、腹股沟多发淋巴结肿大;血培养示“腐生葡萄球菌，耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)(+)”，中段尿培养为“变异链球菌”，考虑“脓毒症”，予利奈唑胺抗感染治疗2天后，患者体温曾正常1天，第3天再度出现发热，体温反复，最高达39.5℃，6天后停用利奈唑胺，改用左氧氟沙星，效果不佳。
患者自动出院医院就诊，拟诊“发热待查，自身免疫性肝炎”入院。
住院期间查血常规示三系减少，肝功能示总胆红素、结合胆红素增高，白蛋白减少，肝炎病毒指标、各项自身抗体均阴性，血培养阴性;腹部B超及CT仍示肝大、脾大，曾予泼尼松、羟氯喹、尼美舒利、莫西沙星等治疗，体温控制尚可，偶有38℃，但出汗仍较多，且逐渐出现胸闷、气促、腹胀及双下肢水肿。
住院2周后，肝穿病理报告提示“肝寄生虫感染，倾向微孢子虫”;骨穿报告提示“组织胞浆菌病可能”，予卡泊芬净抗真菌治疗，但疗效不佳，患者逐渐出现皮肤、巩膜黄染，小便呈茶水样，伴肝区疼痛，腹胀加重。
为进一步诊治至我院感染科就诊，查血常规示红细胞、血小板明显下降，外周血涂片示异形淋巴细胞1%，B超示肝脾肿大，以“不明原因发热：播散型组织胞浆菌病”入院。
既往史、个人史及家族史
否认外伤、手术史。否认输血史。否认高血压、糖尿病史。否认吸烟、酗酒史。否认结核、伤寒、血吸虫等病史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。否认疫水毒物接触史。患者直系及旁系亲属无特殊遗传性疾病。
入院体格检查
体温39.8℃，神志清，精神萎靡;贫血貌;皮肤巩膜轻度黄染;颈部及腹股沟等处可扪及绿豆大小肿大淋巴结;腹壁静脉无曲张，腹稍膨隆、软，剑突下及右上腹轻压痛，无反跳痛，肝肋下4~5cm，剑突下5~6cm，边缘钝，表面光滑质中，触痛(+)，脾脏AC线8~9cm，过脐，边缘钝，表面光滑，质软无触痛，墨菲(Murphy)征(-)，肝区叩击痛(+)，肠鸣音正常。诊治经过患者入院时已有明确的病史特点，也有病原学依据，但为何诊断依然不明?
外院诊断不明的原因考虑如下。
⑴患者以发热伴黄疸起病，症状缺乏特异性;病程进展过程中出现血常规三系进行性下降，肝脾肿大，骨髓象提示增生活跃，极易与血液系统疾病混淆。
⑵外院骨髓穿刺已提示组织胞浆菌可能，但肝穿病理却又提示微孢子虫感染可能，表明组织胞浆菌与微孢子虫在形态学上极易混淆。
⑶组织胞浆菌病发病率较低，临床上较少见，不同医生、医院对该疾病的理解有所差异，诊断发热相关性疾病时易漏诊。为明确诊断，须进一步采取哪些措施?
为进一步明确诊断，入院后采取如下措施：①重新采集观察骨髓涂片及肝穿病理切片;②根据骨髓涂片及肝穿病理报告用药并定期复查骨穿以观察疗效，结合骨穿结果与治疗效果作出最终诊断。
在使用抗真菌药物前对患者行骨穿，见巨噬细胞内大量荚膜组织胞浆菌(图1，箭头所示)。随后予伊曲康唑抗真菌治疗，同时加强保肝退黄治疗及对症支持治疗。
应用伊曲康唑3天后，患者体温逐渐降至正常，肝脏脾脏进行性缩小，肝功能逐渐好转。
治疗1周后，患者体温再次升高达39℃，两下肺闻及较多湿音，查胸部CT示“两肺磨玻璃样改变，两下肺渗出性炎症改变可能，双侧少量胸水”，血白细胞及中性粒细胞升高，考虑合并肺部感染，予头孢吡肟、依替米星抗菌治疗，并加用甲泼尼龙抑制炎症渗出，患者体温恢复正常。
治疗2周，随访骨髓穿刺示组织胞浆菌减少。治疗3周后，患者体温再次升高，最高达40.3℃，期间加用三代头孢，体温控制不佳，双肺呼吸音粗，左肺底可闻及湿音。腹软，肝脾肿大，脾脏肋下约5指，查尿常规可见白细胞，复查骨髓穿刺仍可见组织胞浆菌(图2)，且患者体温出现反复，脾脏较前增大，提示伊曲康唑对病原菌效果减弱。患者在伊曲康唑治疗期间，反复再次发热，应如何调整治疗方案?
组织胞浆菌病治疗首选两性霉素B，该患者发病初期肝功能不全、血常规三系减低、低蛋白血症，应用两性霉素B存在禁忌证，遂给予伊曲康唑治疗，患者病情一度出现缓解、稳定。
伊曲康唑是新一代的三唑类药物，单药应用最大的问题就是疗效的持续性不佳，长期应用可诱导变异耐药。目前患者病情反复，体温复燃，肝脾又出现肿大，且骨髓培养中仍有组织胞浆菌，考虑伊曲康唑疗效不稳定，遂停用伊曲康唑，改用两性霉素B脂质体，并予白蛋白、血浆支持治疗。随后患者体温恢复正常，两性霉素B脂质体治疗2周后，累计使用量为1.4g(mgqd)，复查骨髓穿刺见组织胞浆菌明显减少(图3)，且患者未再出现发热，肝脏脾脏肿大逐渐缩小，肝功能好转，白蛋白正常，病情缓解，遂予以出院。患者出院后继续口服伊曲康唑序贯治疗，并且随访6个月，未出现复发。
值得一提的是，当初外院行肝脏穿刺及骨髓穿刺，两者病原学结果不一致，但在本次诊疗经过中，未再行肝脏穿刺，仅依靠骨髓穿刺进行诊断，患者肝脏中是否有微孢子虫感染不能完全明确。我们之所以最终诊断组织胞浆菌病基于以下考虑。
⑴微孢子虫是一种胞内寄生的原虫，抗真菌药物对其作用微弱。
⑵在诊疗过程中未使用任何杀原虫药物，所予治疗均是按照组织胞浆菌病进行，且在多次骨髓复查过程中见组织胞浆菌逐渐减少，最终消失，患者体温及肝功能恢复正常。
⑶如果肝脏确实有微孢子虫感染，在不使用杀虫药情况下，肝功能会明显异常，但患者最终结局是肝功能好转，故可排除微孢子虫感染。
⑷组织胞浆菌病是一种地方性传染病,传染源为自然界带菌的家禽、家畜、蝙蝠及鸟类的粪便或其粪便污染的土壤、尘埃;患者家住菜市场旁，极易与家禽接触，为组织胞浆菌的感染创造条件。
⑸微孢子虫主要存在于对虾肉中，为消化道感染性疾病，主要症状为消瘦及慢性腹泻，追问患者病史时，患者否认有生吃虾类海鲜史，故微孢子虫病可能性低。
与荚膜组织胞浆菌形态类似的病原菌有哪些?如何区分?
组织胞浆菌引起胞内感染，同样引起胞内感染且形态上与之相似的病原体主要有微孢子菌、马尔尼菲青霉菌、疟原虫、利什曼原虫，上述病原体形态学鉴别(取骨髓涂片、血涂片或相应病灶组织切片，行瑞氏或吉姆萨染色观察)如下。
⑴组织胞浆菌(骨髓涂片)：为圆形或卵圆形，直径2~5μm，胞浆呈淡蓝色，内有一紫色类似核样结构，常呈半月形，位于孢子一端，另一端胞浆着色略深，为孢子芽颈，孢子中心常可见一空白区。
⑵马尔尼菲青霉菌(骨髓涂片)：为类圆形、长圆形或腊肠形，大小不一，有1~2个紫红色小核，过碘酸-雪夫(PAS)染色在腊肠状的细胞内可见一明显的横隔。
⑶杜氏利什曼原虫(骨髓涂片)：轮廓清晰，核质紧密，PAS染色胞膜不着色或着色颗粒浅或细颗粒状而不连续。除可见到一个较大的核外，还可见一个染色较深、形如小棒状的动基体。
⑷微孢子虫(组织病理)：成熟孢子为卵圆形，约为(0.8～1)×(1.2～1.6)μm，具折光性，着色均较淡，细胞核位于虫体中部呈深紫红色，核与外膜之间有管状物，着色较淡。
⑸疟原虫(血涂片)：核呈紫红色，胞质为天蓝至深蓝色，疟色素呈棕黄色、棕褐色或黑褐色，疟原虫环状体胞核小，胞质少，中间有空泡，虫体多呈环状。荚膜组织胞浆菌病的抗菌治疗如何选择?
局灶性组织胞浆菌病治疗目前无统一意见，国内资料显示，局灶性组织胞浆菌感染者，81.8%在手术切除病灶后未进行抗真菌治疗，除因恶性肿瘤死亡2例外，其余均无复发;另外18.2%患者在手术切除病灶后接受抗真菌治疗，临床随访无复发。对于存在无症状肺结节且培养阴性的组织胞浆菌病患者，不建议进行抗真菌治疗。
播散型组织胞浆菌病病死率高，建议一旦诊断应迅速开始治疗。临床医生需要根据患者的临床表现、基础疾病等，选择合适的药物、剂量及给药途径。
年美国感染病学会(IDSA)推荐播散型组织胞浆菌病治疗如下：
①中重度患者，建议用两性霉素B脂质体3mg/kg，每天1次，治疗1~2周，续以伊曲康唑口服mg每天3次，治疗3天，后予以mg每天2次，治疗至少12个月;
②对于肾损害风险小的患者，可用两性霉素B脱氧胆酸盐替代两性霉素B脂质体，0.7～1.0mg/kg每天1次;
③轻中度患者，伊曲康唑口服mg每天3次，治疗3天，后予以mg每天2次，治疗至少12个月;
④对于免疫抑制不能纠正或接受正规治疗仍有复发者，可予以口服伊曲康唑mg每天1次，终生治疗，同时应监测伊曲康唑血药浓度，以确保足够的药物浓度。
我国治疗本病用药以伊曲康唑最多，其次为两性霉素B，与国外首选两性霉素B治疗有差异。这可能与两性霉素B普通制剂毒性较大，而两性霉素B脂质体费用较高相关。
一般支持疗法很重要，例如加强营养，给予富有营养的饮食和适量的维生素B和C，必要时可输液、输血或血浆等。对于局限性皮肤或肺部病损者，或因患有淋巴结病而导致侵及纵隔组织时，可予以手术切除。
为何在初期卡泊芬净无效?
荚膜组织胞浆菌为双相型真菌，当环境温度低于35℃时，以真菌形式(菌丝相)存在，形成球形小分子孢子(2~6μm);在组织内温度为35~37℃时，则成为酵母型(组织相)，为2~4μm的卵圆形微小酵母，通过出芽繁殖，常寄生于巨噬细胞内。
卡泊芬净为棘球白素抗真菌药，是葡萄糖合成酶抑制剂，能有效抑制B-1，3-D-葡萄糖的合成。B-1，3-D葡聚糖是维持真菌细胞壁完整的重要物质，一旦缺乏将导致真菌细胞壁通透性增加，细胞溶解，真菌死亡。卡泊芬净有广谱抗真菌活性，理论上对念珠菌、曲霉菌、双相真菌(如马尔尼菲青霉菌、组织胞浆菌)有抗菌活性，但人体细胞缺乏细胞壁，对人体细胞无效。
本患者在我院行骨穿后证实为组织胞浆菌胞内感染，尤其是巨噬细胞内见大量荚膜组织胞浆菌，而卡泊芬净对缺乏细胞壁的人巨噬细胞无作用，故难以杀死寄生于细胞内的荚膜组织胞浆菌，因此该患者即便使用一段时间的卡泊芬净，病情依旧未得到控制。
组织胞浆菌病的局灶表现与系统表现：局灶性组织胞浆菌病最常见的是肺组织胞浆菌病，可分为原发性和慢性两种。前者又称急性肺组织胞浆菌病，90%患者无症状，婴幼儿及免疫受损者症状多较严重。5%患者表现为心包炎。极少数严重患者出现类成人呼吸窘迫综合征。
组织胞浆菌也可仅累及唇、舌、口腔、耳、咽喉、皮肤等，初为局部红肿、结节，而后发生组织坏死，形成溃疡。眼组织胞浆菌病通常无症状，仅在视网膜上存在直径0.2～0.7cm萎缩性斑痕，称为Histo斑，有一定典型性。
系统性组织胞浆菌病指播散型组织胞浆菌病，临床上可分为急性、亚急性和慢性，多为非典型临床表现。急性患者易发生休克，病死率极高，患者除婴幼儿外，多有基础疾病。婴幼儿患者多原发于肺部，经血行播散全身，发热、腹泻和体重减轻为特征性症状。数周后出现肝脾和颈部淋巴结肿大。患儿多有贫血，白细胞、血小板减少，肝酶升高，未治疗多于6周内死亡。成人患者多与免疫损伤相关。临床表现与婴幼儿相似，CD4+T淋巴细胞常0.2×/L，肝脾肿大少见，口咽部溃疡多见，10%患者有多种形态皮肤损伤，5%～20%患者累及中枢神经系统，出现脑膜炎或局灶性脑实质损伤。贫血、白细胞和血小板减少及肝酶升高更常见。如未治疗，多在数周内死亡。
组织胞浆菌病的诊断进展
组织胞浆菌病诊断主要依靠病原学证据。
传统诊断方法主要有直接镜检和病原体培养。前者常用标本包括血涂片、组织印片等，可发现胞内菌。该法快速，但敏感性差。阳性率最高的送检标本是骨髓，其次为肺、淋巴结、血涂片、皮肤黏膜活检组织、肝组织等，临床上应留取多种标本以提高检出率。病原体培养阳性是诊断本病的金标准，且分离到菌株可做菌株特性鉴定。联合直接镜检及培养可提高诊断灵敏度。
现代诊断方法有血清学检查和分子诊断。抗体检测方法包括免疫扩散、补体结合及酶联免疫吸附法。抗体出现一般会延迟2~6周，限制了其诊断作用。抗原可在24~48h出现，且可在尿液、血清、脑脊液等多种标本中检出。在器官移植患者中，尿液组织胞浆菌抗原检测是最灵敏的检测方法，灵敏度可达93%。DNA探针可用于识别培养的病原体。半巢式聚合酶链反应(PCR)可扩增荚膜组织胞浆菌H抗原基因，敏感度和特异度高。新方法环介导等温扩增法检测荚膜组织胞浆菌DNA，灵敏度、特异度均为%，且可检出患者尿液中的病原DNA。
组织胞浆菌病总体发病情况回顾
组织胞浆菌病主要在美国中西部和拉丁美洲流行。我国年发现首例经培养证实的患者。以组织胞浆菌素皮试进行的流行病学调查证实我国存在区域性流行。统计显示，我国报告的例有较完整临床资料的患者中，例为本土感染，75%发生于长江流域9个省市。
荚膜组织胞浆菌是一种双相真菌，现已发现荚膜变种、杜波氏变种和伪皮疽变种3个变种。引起人类疾病的主要是前2个变种。温暖、潮湿、含氮量高的土壤是该菌偏爱的生长环境。在流行区域含有蝙蝠及鸟类腐烂粪便的土壤中常可发现该菌，但新鲜粪便中很少分离出该菌。
呼吸道吸入是人类感染组织胞浆菌的主要途径，该菌感染性极强，但多数仅表现为无症状隐性感染，仅有不到1%的感染者会出现临床症状。
与国外其他流行地区不同，我国尚无急性肺组织胞浆菌病报告，这可能因为急性感染者多表现为自愈性轻症流感样症状，未引起首诊医师重视;同时，目前缺乏组织胞浆菌在我国的生态学调查，无法对到疫源地旅行人群提前预警。另外，该菌在真菌培养基上生长缓慢，往往需4~5周才能生长，增加了检出难度。我国报告的病例仅有68例经培养证实，其余仅经病理检查诊断。虽然IDSA认为通过病理形态足以诊断组织胞浆菌病，但病理切片(尤其是瑞氏染色)中马尔尼菲青霉菌和利杜体与组织胞浆菌有类似特征，经验丰富的病理科医师才能正确区分它们。
翁心华教授点评
荚膜组织胞浆菌病患者的病情常较重，易累及多系统，临床表现无特异性，诊断十分困难，需多学科联合，最后须找到病原学依据方能确诊。对于临床中遇到的皮肤结节，在长期发热、巨脾、血三系减少、口腔溃疡，且抗生素治疗无效时，要充分考虑患者有感染组织胞浆菌的可能，特别是存在免疫缺陷的患者、长期应用激素或免疫抑制剂的患者。
本患者的诊治过程非常曲折，医院就诊最终转至我院方诊断明确;然而在诊断明确后的治疗仍然一波三折，患者先是单用伊曲康唑抗真菌治疗，头2周疗效明显，此后患者病情反弹，随后改用两性霉素B脂质体后才最终控制病情并使其好转。因此对于病情中重度的患者，应首选两性霉素B，其不良反应是可以克服的。待患者病情明显好转后，可改为伊曲康唑维持治疗。
（本文转自医脉通）
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