2个月后
男，64岁，反复胸痛2月，再发4天。
分析：
首先从细节上定位到感染（真菌）没有问题：病灶周围有晕，边缘刀切及凹陷，内部支气管正常，胸膜未受累。
但是。
病灶2个月时间变化不大，依此可以排除曲霉、毛霉。剩下的还有隐球菌常见，但是如此大的病变没有空洞，隐球菌少。
然后就是放线菌和组织胞浆菌了，放线菌现在不属于真菌。而放线菌（主要是放线菌中的奴卡菌属）进展非常快，此例病变2个月无明显变化，所以想都不用想是奴卡。
PS:
奴卡菌
?奴卡菌（压片后）——革兰染色
奴卡菌（乱发样）——弱抗酸染色
??放线菌是一个革兰氏阳性的原核生物类群，与人类的生产和生活关系极为密切，目前广泛应用的抗生素约70%是各种放线菌所产生。一些种类的放线菌还能产生各种酶制剂（蛋白酶、淀粉酶、和纤维素酶等）、维生素（B12）和有机酸等。
所以，放线菌对我们还是有很大帮组的。放线菌细胞构造和细胞壁的化学组成都与细菌十分相似，又有许多细菌所没有的特点，具有一些真菌家族的特征，例如菌体呈纤细的丝状，而且有分枝。从生物进化的角度看，它是介于细菌与真菌之间的过渡类型。放线菌在自然界中分布很广，主要以孢子繁殖，其次是断裂生殖，大多数不致病。对人致病的放线菌可分含和不含分枝菌酸2类。含分枝菌酸的放线菌有奴卡菌属、分枝杆菌属和棒状杆菌属；不含分枝菌酸的有放线菌属。结核应该属于放线菌属，所以奴卡抗酸染色可以弱阳性，查到结核杆菌也可能是奴卡菌。放线菌属和奴卡菌属因能形成有分枝的长丝，缠绕成团，且引起的疾病常呈慢性过程，酷似真菌感染，故以往曾将其列入真菌。二者同属原核微生物，细胞核无核膜，细胞壁由二氨基庚二酸和磷壁酸构成，菌丝横径比真菌细，其增殖不是孢子形成或丝状芽生，而是通过分裂复制，对常用的抗细菌抗生素敏感，而对抗真菌药物不敏感。
奴卡菌属放线菌目，年由Nocard首次分离，是革兰染色阳性、需氧丝状细菌，其形态与衣氏（以色列）放线菌相似，但菌丝末端不呈现棍棒状膨胀，部分弱抗酸染色阳性，用不同浓度的脱色液进行抗酸染色，所用脱色液浓度越低，抗酸染色阳性率越高。标准抗酸染色（3%盐酸）阴性，而采用改良的弱抗酸染色(1%硫酸)则为阳性，此点能与结核分枝杆菌区别。所以我说临床要溯本逐源，最可怕的就是一知半解。奴卡菌丝可缠绕成团，形成类似放线菌的颗粒。在涂片染色检测时，菌丝顶端可形成分生孢子，菌丝也可断裂而呈球状或球杆状。在镜下容易忽略而被误为链球菌。奴卡菌属细胞壁含分枝菌酸，广泛分布于土壤，不属于人体正常菌群，故不呈内源性感染。这段话说明主要查到奴卡菌就一定是致病菌，而不像念珠菌，不在人体定植。现在已知的奴卡菌共50多种，主要致病菌有星形奴卡菌、巴西奴卡菌和豚鼠奴卡菌。我国以星形奴卡菌最常见，为条件致病菌，一般在人体免疫功能降低时引起感染，其次为巴西奴卡菌，毒性较强，可为原发感染。美国最常见的致病奴卡菌为星形奴卡菌和巴西奴卡菌，德国最常见的菌种是鼻疽奴卡菌，台湾南部最常见的奴卡菌为盖尔森基兴奴卡氏菌，日本最常见的奴卡菌种前3位分别是鼻疽奴卡菌、星形奴卡菌、巴西奴卡菌。感染很有地方特色奴卡菌感染的易感因素为器官移植、恶性肿瘤、慢性肺部病变、糖尿病、酗酒、使用激素、HIV感染和免疫抑制剂等。进年来由于肾上腺皮质激素和免疫抑制剂的广泛应用，奴卡菌病的发病率曾上升趋势。这个病几年前很少，因为细菌培养条件要求较高，所以基本误诊。医院误诊的少了。一学就会。
奴卡菌广泛分布于土壤、家畜和水中，多从呼吸道侵入人体，引起呼吸道、肺或胸腔感染，易引起血源播散。奴卡菌也可从皮肤或消化道侵入人体，肺为主要受害器官。奴卡菌是需氧菌，用一般培养基在37℃培养，菌落光滑而湿润。菌落颜色各异，包括乳酪色、黄色、粉红色、珊瑚红色和桔红色等。奴卡菌在培养基37℃、含CO2需氧条件下2-6d内生长成肉眼可见的菌落，一般要求培养4-6周。培养时间最少要1周，多的需要4-6周。星形奴卡菌较难自痰中培养出来，一方面是该菌涂片染色检测困难，往往被其他细菌所误导而造成假阳性；另一方面是因为痰培养时口腔菌群的迅速生长，常使星形奴卡菌受到抑制，加之培养基、培养条件选择不当，这些均造成了大量痰培养中的假阴性结果。另外，此菌生长缓慢，大部分实验室培养时间短，造成部分奴卡菌漏检。选择适当的培养基，延长培养时间和多次培养可提高培养阳性率。奴卡菌不是人体的正常菌群，故从组织或体液分泌物中检出病原体非常重要。
肺奴卡菌病是由奴卡菌侵犯人体引起的少见但严重的化脓性肉芽肿性疾病，临床缺乏特征性，常表现为亚急性、慢性局限性或播散性化脓性疾病，多有发热、咳嗽、咳痰、胸闷等症状，累及胸膜可出现胸痛，大约1/3会出现胸腔积液，其中以脓性胸腔积液居多，极少数会与支气管或胸壁相连形成瘘管从而形成脓气胸。出现胸腔积液的概率很高，但大部分是由低蛋白血症造成的，所以双侧多见。单侧脓胸多见。奴卡菌患者的白蛋白基本都在25以下（正常是30~45），有双侧胸腔积液很正常。奴卡菌易通过血行播散，约1/3患者引起脑膜炎与脑脓肿。在皮肤创伤，特别在剌伤后可引起感染，感染也以化脓和坏死为特征，可形成结节、脓肿、慢性瘘管。从瘘管中可流出许多小颗粒，即奴卡菌的菌落。?
发于脚和腿部，称为足菌肿，主要病原菌为巴西奴卡菌。这里提到的足菌肿是专有概念，特指奴卡菌感染。而且他还有特点，一个让临床医生非常容易误诊的特点。足菌肿为一种皮肤和皮下组织的慢性化脓性肉芽肿性疾病，以形成脓肿，肉芽种和窦道为突出表现，可有颗粒排出，好发于热带、潮湿和多雨的地区和季节，赤足的劳动人群最易感染。根据病原菌的不同，分为真菌性足菌肿和放线菌性足菌肿。血沉升高达%，多有低蛋白血症。再次强调低蛋白血症对奴卡诊断很有提示意义。该病影像学检查同样缺乏特征性，可表现为：1)局限或弥漫肺部浸润影：可为磨玻璃影、斑片影，大部分以实变为主。2)单个或多个结节、团块影：结节大小不等，早期可见粟粒样结节，大部分为较大结节影，甚至团块影。3)空洞：因病变是化脓性感染，病灶坏死排出，空洞较常见。影像特点基本是双肺多发病变，一般会演变成空洞。奴卡菌属对磺胺类、氨基糖苷类、部分头孢菌素类、碳青霉烯类和喹诺酮类药物敏感，治疗首选磺胺类药物。
该药的优点是口服生物利用度好，其对组织和脑脊液的渗透性好。剂量宜足，疗程宜长。对于局限的肺奴卡菌病，免疫功能正常，治疗6周，对于免疫抑制患者，则需要治疗至少6个月；有中枢神经系统播散的患者，应该延长到12个月；对于AIDS患者，则要求12个月或更长时间；对于免疫抑制的患者，建议低剂量维持治疗。治疗复方新诺明是首选，还有的药有非常好的疗效。目前因磺胺类药物耐药率较高，总耐药率高达４0％以上，多主张联合用药，碳青霉烯类和利奈唑胺是敏感性较高的两个药物。利奈唑胺是第一个几乎所有奴卡菌属均敏感，适用于重症感染、播散性奴卡菌病及磺胺类药物过敏者。提示治疗难治性肺奴卡菌病时可以根据病情优先选择上述药物。奴卡菌病需早期诊断，及时治疗，若诊断延误，病死率可达30％-50％，因此早期、快速的诊治对患者的转归具有重要意义。
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