奴卡菌生长缓慢，鉴定到种困难，药敏不好做，已是公认的问题。在这个问题上我们积累了一些经验，现发上来供大家参考。
1、病例简介：
患者男66岁，因咳嗽咳痰，气紧1月入院治疗。查体：满月脸，全身皮肤脱屑，听诊双肺呼吸音粗，闻及湿罗音。胸部CT显示双肺广泛弥漫性结节状病变，有空洞形成，怀疑肺脓肿。血常规WBC27.71×/L，中性粒细胞分类数95.7%，CRP.0mg/L，乙肝标志物大三阳，高血钾，代谢性碱中毒。经过会诊拟诊肺脓肿，采用磺苄西林联合奥硝唑治疗。次日患者症状无改善，咳吐铁锈色黄脓痰。改为莫西沙星联合美罗培能抗感染。并给予支气管扩张药、祛痰药、以及减轻气道应激性药物对症处理，并采集痰标本送检痰培养，经涂片改良抗酸染色发现奴卡菌，建议采用复方磺胺治疗，由于无药敏结果，临床未采纳微生物室意见。该方案治疗8天后患者症状有所减轻，为避免药疹以及肝损害，停用美罗培能，改为头孢曲松与莫西沙星联合抗感染。头孢曲松与莫西沙星联合抗感染7天后，复查病人血常规、CRP、PCT等感染标志物，测定值均出现上升，提示抗感染欠佳。此时微生物室痰培养报告返回，培养结果为星形奴卡菌，环丙沙星中介提示喹诺酮类疗效不佳，另外，米诺环素、阿米卡星、头孢曲松、复方磺胺等均敏感，根据药敏结果改为依替米星、头孢曲松与米诺环素三联抗感染，并输注人血白蛋白提高免疫力。次日患者出现发热、心累、气促等情况，医院治疗无效，应其要求转院治疗。
2、痰标本直接涂片：
3、原始培养物5天菌落形态：
4、分纯后5天菌落形态：
5、MHA上菌落的颜色与气生菌丝：
6、菌落涂片改良抗酸染色：
7、细菌鉴定：
星形奴卡菌触酶.
星形奴卡菌七叶苷（+）
采用念珠菌同化板，初始接种菌悬液2McF，混匀后取一定量菌悬液到同化液中，使最终浓度约1×10^8/ml，二氧化碳培养箱，保湿培养10天：
星形奴卡菌脲酶（+）
8、药敏试验，CLSIM24-A提供了药敏方案：
培养基采用阳离子MH肉汤，保湿培养（湿度80-90%），培养时间5天。
分析体会：
奴卡菌是需氧放线菌中最为常见的条件致病菌，常常导致免疫力低下人群的感染。其感染途径主要有两种：其一是通过附着有细菌的粉尘经呼吸道感染；另一种是通过含有细菌的泥土的异物通过外伤刺入种入人体形成皮下化脓性感染灶。无论是肺部感染灶还是皮下感染灶在后期都容易入血，形成播散性奴卡菌病。其中脑和肾是最容易受累的脏器。颅脑脓肿是导致病人死亡的主要原因。
奴卡菌肺炎是奴卡菌病中最常见的感染类型。其放射影像特征呈小叶或大叶肺炎改变，病程通常较长，疾病进展也比较缓慢，类似结核，呈结节状，多数有空洞形成。也有急性坏死性肺炎表现，呈散在浸润，有些类似粟粒性结核的表现。当波及胸膜、胸壁时，可发生穿孔，有瘘道形成，与普通放线菌病表现相同。
最有诊断价值的是痰标本的部分抗酸染色，典型的肺奴卡菌病病人的痰液呈现脓性，有时候能见到黄色颗粒物（“硫磺”颗粒），直接涂片染色可见具有部分抗酸性的红色放射状菌丝，菌丝呈90°分叉，呈网状排列，往往被大量脓细胞团块包裹，形成典型的结节状结构。革兰染色为G+杆菌，放射状、网状排列，包裹现象明显。所有奴卡菌的触酶阳性，区别于厌氧放线菌。菌落生长缓慢，典型菌落形态往往需要3~5天才能形成。为白色、黄色、棕色、褐色的坚硬菌落，菌落周围陷入琼脂中，难以使用接种环刮起，这也是该属细菌的典型特征。另外，部分菌种（如星形奴卡菌）经过5~7天培养后能形成气生菌丝，通过放大镜或显微镜5×10的物镜-目镜组合即可观察到。
该类微生物的属内种间鉴别需要采用糖类同化试验、尿酶试验、七叶苷试验、以及酪蛋白水解、黄嘌呤水解等试验，但比较耗时。药敏试验培养基以及操作流程与肠杆菌科细菌类似，详细情况参考CLSI文件M24-A。有相应的解释标准。
治疗方法，主要是采用复方磺胺，另外氨基糖苷类抗生素也是疗效确切的抗生素，其他抗生素如米诺环素MIC也较低，可以根据情况选用。β内酰胺类抗生素例如阿莫西林/克拉维酸、头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟、亚胺培能通常敏感，但也有耐药菌株存在，且临床疗效并不确切，有较高失败风险。喹诺酮类有较高耐药性，不推荐采用。
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