男性，67岁，咳嗽、发热、头痛、乏力近1月，曾以感冒治疗，未见好转，由于咳嗽、胸闷、乏力持续存在而就诊。CT报告双肺血管束及支气管束增多，杂乱，边缘模糊。纵膈多发淋巴结肿大，以双肺多发转移瘤和重症肺炎收入院。患者入院前在墨西哥工作半年，曾到阴暗潮湿的蝙蝠洞内采集地质工作样品。
实验室检查：ESR：53.00mm/h；CRP：63.00mg/L；PCT：0.35ng/ml。支气管镜提示支气管树炎症。入院后在CT引导下穿刺肺组织送病理学和病原学检查，病理报告：左下肺刷片内见鳞状上皮细胞、柱状上皮细胞及腺上皮磷化现象，未见恶性肿瘤细胞。入院后10天查CT：双肺多发结节状、斑片状高密度影，对比10天前，结节改变不明显，小片状病灶稍增多，左侧少量胸腔积液。
肺组织病原学检查：送检肺组织在沙保弱培养基上经25℃培养10天可见微小、白色干燥菌落，菌落表面有微绒毛，涂片镜检见真菌菌丝，血琼脂平板经过35℃孵育20天后长出酵母样菌落。乳酸酚棉兰染色，镜下观察见典型的大分生孢子，30%的大分生孢子表面有指状突起。
(本病例摘自中国医学论坛报年11月28日A5)
问题：
引起患者感染的病原菌是什么？
该菌的主要致病特点有哪些？
针对该菌的病原学检测要点是什么？
抗真菌治疗应注意什么？
回答：
1.引起患者感染的病原菌是什么？
荚膜组织组织胞浆菌。该菌主要有荚膜变种和杜波变种。经测序鉴定，该患者感染的病原菌为荚膜变种。
2.该菌的主要致病特点有哪些？
荚膜组织胞浆菌主要存在于富含鸟粪的土壤和蝙蝠洞中。患者通常因吸入病菌致一过性肺部感染，无明显症状。也可表现为轻度或中度的症状，如干咳、胸痛、发热等。严重者可有消瘦、无力、盗汗和咯血，症状颇似结核。肺部胸片可见散在结节状浸润，侵润病灶可在肺野留下钙化点，肺门淋巴结常明显肿大。在流行地区约10%的患者由于吸入大量孢子，可发生较严重的症状，如高热、气急、胸痛，类似急性肺炎。少数病例可以转为慢性，表现为肺纤维化和空洞，皮肤黏膜溃疡或肉芽肿。免疫力低下者，可有进行性、播散性或暴发性的表现。感染该菌的部分患者可有脑膜炎、心内膜炎，骨髓炎或肝脾肿大。
3.针对该菌的病原学检测要点是什么？
1）直接镜检标本直接涂片检查常阴性，应行染色检查，常用瑞氏、GMS或PAS染色，在油镜下检查，菌体常位于单核细胞或巨噬细胞内，直径2～4μm，荚膜变种可见卵圆形、有荚膜的芽生孢子，染色后很像洋葱的横切面，分层明显。杜波变种的酵母细胞较大，直径10μm～13μm，壁厚、圆形、芽生孢子，无荚膜，内有一脂肪颗粒。菌体有时在组织细胞外,多聚集成群。
2）组织胞浆菌病的确诊需要对该菌进行分离、培养和鉴定。由于该菌生长缓慢，培养时间一定要足够。
菌落特点：在沙保弱培养基上25℃培养，2～3周可见菌落生长，初为白色，逐渐变成淡棕色或粉色、呈棉花状或颗粒状或绒毛状菌落，背面为白色，有时见黄色或橙黄色。患者标本通常于脑心浸液或其他营养琼脂中37℃培养，菌落湿润、表面光滑、为乳白色的酵母样菌落。将25℃培养的菌丝相菌落接种至脑心浸液琼脂于37℃培养，可见由菌丝相菌落转变成酵母相菌落。
镜下特点：芽生孢子卵圆形、有荚膜，单芽、芽颈较细。培养较长时间可见大分生孢子，壁厚，壁上有管型或柱型的突起。菌丝分隔，从菌丝直接长出分生孢子或由菌丝两侧的短梗长出分生孢子。两个变种菌丝相不易区分。荚膜变种可以分解尿素，但不能液化明胶；而杜波变种在24～96小时内即可液化明胶，尿素试验阴性。
4.抗真菌治疗应注意什么？
荚膜组织胞浆菌病患者的系统性抗真菌治疗时间要够，直到症状体征消失，真菌培养阴性。对重症患者应首选两性霉素B，症状改善后改用伊曲康唑。两性霉素B常规剂量0.4-0.5mg/kg.d，1次/日，至少10周。非急性患者可首选伊曲康唑-mg/d，疗程为6个月。本例患者采用伊曲康唑mg/d静滴2周后，改为40ml/d口服天，症状改善，CT复查报告原双肺内弥漫多发团片状、结节状及条索状高密度影较前减少，纵隔淋巴结及左侧胸腔积液明显减少。
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