前言
中枢神经系统（CNS）感染是指病原体侵犯脑实质、被膜、血管等引起的急慢性感染，常见病原体包括病毒、细菌、真菌、原虫及螺旋体等，诊断困难且致死率高[1]。CNS感染时，由于血脑屏障的存在，建议选择那些可穿透血-脑屏障、脑脊液浓度较高的药物，但由于该类患者往往有多重耐药菌感染，药物穿透能力不足以致无法在CNS达到有效浓度等原因，全身给药疗效可能不佳。
此时有医生会考虑鞘内或脑室内给药，以发挥局部给药优势。然而，是否所有抗菌药都能进行鞘内或脑室内给药？给药的剂量如何选择？不良反应是否和全身给药一致？
下面向大家一一总结和介绍。
氨基糖苷类
氨基糖苷类抗菌药不易穿透血脑屏障，胃肠外给药时，在脑脊液（CSF）中通常无法达到可杀灭病原体的足够药物浓度。同时鞘内和静脉给予氨基糖苷类，证明对头孢菌素类耐药革兰阴性菌脑膜炎有效[2]。
可以进行鞘内或脑室内途径给药的氨基糖苷类药物中，最常应用的是庆大霉素，如果体外实验证实妥布霉素、阿米卡星耐药性更低，也可选用。但需要特别注意的是，有研究报道，鞘内使用氨基糖苷类抗菌药的新生儿死亡率较高[3]；接受脑室内注射氨基糖苷类药物治疗的患者，死亡率高于接受静脉氨基糖苷类药物治疗的患者[4]。
庆大霉素通过脑室内或鞘内给药，需使用不含防腐剂的生理盐水稀释（推荐浓度为0.2%-0.5%，即2-5mg/mL），起始剂量推荐1-5mg，直至4-10mg/d。
因潜在的耳毒性和肾毒性，阿米卡星极少鞘内或脑室内给药，通常是其他治疗均失败后的最后选择，推荐剂量为5-50mg/d，常规使用剂量为30mg/d。
给予以上操作时，除严格无菌操作外，推荐监测CSF中药物浓度（因个体差异较大），但CSF中药物浓度水平与疗效和毒性之间目前并未发现明确关联。
黏菌素与多黏菌素B
这类药物用于多重耐药革兰阴性杆菌所致CNS感染已经获得一系列成功案例，同时不良反应较小，但不同文献报道剂量不同，目前最佳给药方案尚不明确。
美国感染病学会（IDSA）推荐剂量：10mg多粘菌素E甲磺酸盐（CMS），相当于IUCMS[5]，可一日1次给药，或分2次给药，每12小时1次；多粘菌素B成人5mg/d，儿童2mg/d。
相比于静脉注射，该类药物鞘内注射肾毒性发生率低，但可并发颅内无菌性炎症，若发现CSF白细胞增加，则需要减少给药剂量。
万古霉素和达托霉素
若CNS感染的病原菌为肠球菌且对青霉素、氨基糖苷类等耐药，治疗往往较为困难，此时对全身性抗菌药治疗无效的患者，可增加脑室内给药，包括万古霉素或达托霉素。
万古霉素推荐脑室内剂量为5-20mg/次，达托霉素通常推荐5mg/次，给药频率取决于引流量。
两性霉素B
两性霉素B去氧胆酸盐通过腰椎蛛网膜下鞘内注射、脑池给药主要用于治疗球孢子菌的CNS感染。
目标剂量为0.1-1.5mg（给药间隔可一日1次到一周1次），但患者通常会出现不耐受情况。一般建议是较低剂量（0.01mg）开始给药并缓慢增加，直到目标剂量或患者出现不耐受。
以上给药方式不良反应常见，可出现严重恶心、呕吐、头痛、虚脱，甚至有死亡案例报道[6]。
替加环素
目前已有文献报道脑室内使用替加环素并成功治愈的病例[7]，该案例使用的是替加环素4mg/d联合静脉方案，治疗耐万古霉素屎肠球菌引起的CNS感染，配制方法为：使用10mL生理盐水溶解后，配制成0.4mg/mL浓度的药液，脑室内给药并夹闭引流管2h。目前该药仅见个案报道，因此不常规推荐。
目前文献对颅内给药的方式并无推荐，一般而言，脑室内给药疗效优于鞘内治疗。若经脑室引流管注入抗菌药，需要将引流管夹闭15-60min使其在CSF中均匀分布。
总结
鞘内、脑室内给予抗菌药通常不作为CNS的常规治疗方案，然而发生多重耐药微生物导致感染或经合理胃肠外给药仍难治愈的CNS感染，局部给药可以作为辅助治疗。表1总结了上文中有权威推荐的药物剂量以及药学监护。
这里需要提醒大家一点：颅内给予抗菌药物，无论是药物选择还是剂量调整都需要谨慎斟酌和计算后才可应用；由于受到分布容积、脑室大小、CSF引流等影响，疗效和不良反应个体差异巨大，因此须在权衡利弊后、严密监测下使用。
表1可颅内给药的抗菌药物剂量推荐及不良反应
*根据脑脊液引流量调整给药频率：
＜50mL/24h：每3天
50-mL/24h：每2天
-mL/24h：每天
-mL/24h：每天，增加剂量（万古霉素5mg,庆大霉素1mg）
-mL/24h：每天，增加剂量（万古霉素10mg,庆大霉素2mg）
参考文献：
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[2]Nú?ezML,Martínez-ToldosMC,BruM,etal.AppearanceofresistancetomeropenemduringthetreatmentofapatientwithmeningitisbyAcinetobacter[J].ScandJInfectDis,,30:.
[3]McCrackenGHJr,MizeSG.Acontrolledstudyofintrathecalantibiotictherapyingram-negativeentericmeningitisofinfancy.Reportoftheneonatalmeningitiscooperativestudygroup[J].JPediatr,,89:66.
[4]McCrackenGHJr,MizeSG,ThrelkeldN.Intraventriculargentamicintherapyingram-negativebacillarymeningitisofinfancy.ReportoftheSecondNeonatalMeningitisCooperativeStudyGroup[J].Lancet,,1:.
[5]TunkelAR,HasbunR,BhimrajA,ByersK,KaplanSL,ScheldWM,vandeBeekD,BleckTP,GartonHJL,ZuntJR.InfectiousDiseasesSocietyofAmericasClinicalPracticeGuidelinesforHealthcare-AssociatedVentriculitisandMeningitis[J].ClinInfectDis,,64(6):e34-e65.
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