年10月8日“重症之声”介绍了NEJM的病例挑战：57岁男性因重症肺炎和低氧血症呼吸衰竭转入ICU。医院的医生进行了分析。
鉴别诊断
Michael医生：该病例为一个既往体健的57岁男性患者，以发热、迅速右上肺实变和呼吸衰竭为主要临床表现。虽然进行了经验性的社区获得性肺炎的抗生素治疗，但病情仍然进展迅速。氧合指数（PO2/FIO2)仅91mmHg,这支持一个ARDS的诊断。该患者转入麻省总院ICU时已气管插管，处于休克状态，并需要升压药维持血压。
心血管系统疾病、自身免疫病和癌症的某些临床表现可以和该患者的症状相一致。但是该患者气管里的脓性痰、发热、迅速恶化的病情，以及阴性的抗核抗体检查、正常的补体水平、正常的心脏检查都指向一个感染性的疾病。如果要建立一个感染性疾病的诊断，我们首先需要确定该患者是否具有正常的免疫系统。已知患者童年时期并未患有严重可能引起或提示免疫系统损害的疾病。如果我们假设患者存在一个先天性的免疫缺陷病，那么该病应在成年时期表现出来。已知道若干这样的成人时期发生的先天性免疫缺陷病包括：成年发病的慢性肉芽肿病、高Ig-E综合征、GATA2缺陷病、普通变异免疫缺陷病。上述疾病都可以以肺部感染为临床表现。该患者嗜酸性粒细胞计数正常，因此不支持高Ig-E综合症的诊断。该患者IgG水平正常，因此不支持普通变异免疫缺陷病的诊断。该患者个人以及其亲属没有反复发生的感染病史，而在60岁发病的慢性肉芽肿病十分罕见，因此不支持慢性肉芽肿病的诊断。其它的获得性免疫缺陷病包括人类免疫缺陷病毒感染（HIV)和使用免疫调节剂。该患者接受了经验性的糖皮质激素治疗，使得产生医源性的免疫缺陷的可能性增加。卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）和播散型粪类圆线虫感染在世界上常见，并且和长期的激素应用及呼吸衰竭相关。PCP可产生严重的肺部感染、低氧血症和死亡。粪类圆线虫是一种可以在人体内潜伏几十年的线虫。它可以在人使用糖皮质激素后激活，并产生自身播种的严重感染。丝蚴可以进入肺循环并使肺血管破裂引起弥漫的肺泡出血。一般来说，这些感染发生在患者使用了几周的激素之后，而该患者仅使用了几天的激素。我们需要进一步的检查以排除潜在的免疫缺陷。但结合该患者的病史，我推断他是一个免疫力正常的病人。
该患者是否患有严重的社区获得性肺炎？社区获得性肺炎的病原体包括：肺炎链球菌、非典型的病原体如：支原体、衣原体和军团菌，以及病毒感染如：流感病毒。但该患者的几个呼吸道标本革兰染色并未发现主要病原体，常规的细菌培养也未发现典型病原菌生长，因此我们推断不太可能是一个化脓性的细菌性肺炎。此外，我们进行的一个高度敏感的流感病毒的PCR测试也为阴性结果，这和之前的外院进行的快速流感病毒测试相一致。
纽约市最近暴发的一个军团菌流行提示我们军团菌感染十分常见，并且是30%的社区获得性肺炎的病因。军团菌感染常常有肺外表现如肝炎和电解质紊乱，并且对大环内酯类和喹诺酮类抗生素反应良好。但是本患者并不具有上述表现。
