那些年，我们看过的皮肤病(11)
医院
余音，阎衡，冯林，张颖，郝进，刁庆春
51岁男性，左小腿红斑、结节、溃疡20+年
PE：
左小腿多发增生性结节、溃疡，表面脓性分泌物。
您的诊断？
1
深部真菌病？
2
皮肤结核？
3
其他？
组织病理
组织病理：角化过度，表皮显著向下增生肥厚，形成假上皮瘤样；真皮内可见坏死、中性粒细胞性脓肿、上皮样细胞肉芽肿及混合炎细胞浸润。
组织病理
组织病理：化脓区域可见厚壁的棕色孢子，即硬壳细胞。
组织病理
组织病理：肉芽肿区域可见厚壁的棕色孢子，即硬壳细胞。
真菌培养鉴定：（裴氏）着色芽生菌。
着色芽生菌病
指一类由暗色真菌所致的感染，该病的特征是在组织中可以找见暗色的硬壳细胞。
临床表现上，感染者多为成年男性，多见于农业工作者，感染主要发生于外伤部位，好发于下肢远端及足部，为进展缓慢、迁延不愈的斑块和疣状结节，继发感染时可见溃疡及分泌物，通常不侵犯皮下组织或远处播撒。
着色芽生菌病最常见的致病菌是裴氏着色霉。以硬壳细胞（硬壳小体）为特征，硬壳细胞为圆形或卵圆形、棕色、厚壁的真菌细胞，不出芽，是介于酵母细胞和菌丝之间的一种表型，具有横向和纵向分隔。硬壳细胞的存在也是疾病慢性难以治愈的主要原因。
组织病理下，表皮假上皮瘤样增生，真皮内可见特征性的混合性（真菌性）肉芽肿，在巨噬细胞内或外可以找见硬壳细胞，具有诊断意义。另外也可见到暗色的菌丝、表皮排除真菌现象及真皮内纤维化。真菌培养为诊断的金标准。
着色芽生菌病：53岁男，右小腿疣状斑块7年。
鉴别诊断
1
皮肤结核
2
其他深部真菌及非典型分枝杆菌感染
皮肤结核
本病需要与接种性的皮肤结核进行鉴别。后者开始为质硬小结，表面疣状角化，其后缓慢发展成匍行性不规则的红棕色疣状斑块，质地坚实，也可见渗出，迁延不愈。
病理下可见典型的结核性肉芽肿和干酪样坏死，具有诊断意义，不可见孢子（硬壳细胞）可与着色芽生菌病鉴别。
皮肤结核
右大腿的浸润性红斑30年，增大伴破溃1年。
组织病理：表皮不规则增生，真皮中上部可见淡染的上皮样细胞区域和深染的致密炎细胞区域。
组织病理：高倍镜示结核性结节，部分结节中央有轻微的干酪样坏死。
其他深部真菌及非典型分支杆菌感染
如孢子丝菌、毛霉、曲霉病、鸟分枝杆菌等，也可表现为类似的结节、斑块、坏死、溃疡。固定型的孢子丝菌病可表现为缓慢进展的疣状斑块，毛霉病通常病程迅速，曲霉病及分支杆菌感染通常好发于免疫缺陷的患者，微生物的辨认和鉴定尤为重要，鉴别诊断主要依靠组织病理及病原学检查结果。与本病的区别在于：孢子丝菌在传统染色下不易发现，PAS染色下可见较小的圆形和卵圆形的孢子；毛霉在HE下常能见到粗大的菌丝，不分隔，呈90°分枝；曲霉菌丝纤细，分隔，且为规则的锐角分枝；分支杆菌感染在抗酸染色可找到短棒状杆菌；而着色芽生菌常常在HE下就能找见特征性厚壁棕色孢子。
毛霉菌病
腿部的多发溃疡性皮损，伴剧烈疼痛，表面结黑色痂壳。本病常进展迅速。
毛霉菌病
在HE染色和真菌特殊染色下均能看到粗大的菌丝，不分隔，呈90°分枝，常侵犯血管。
孢子丝菌病
右手腕红斑、溃疡、结痂4月，加重伴疼痛1月
孢子丝菌病
表皮不规则增生肥厚，真皮全层见密集的混合炎细胞浸润，可见上皮样细胞团块及多核巨细胞。
PAS染色：肉芽肿区域内见较小的圆形、卵圆形孢子。
结语
着色芽生菌病在临床上并不少见，通常为进展缓慢、迁延不愈的斑块和疣状结节，可有破溃及分泌物渗出，病史常以年计。组织病理下在混合性（真菌性）肉芽肿内找见硬壳细胞，具有诊断意义。生物学培养和鉴定是诊断及鉴别诊断最准确的依据。手术切除为早期、局限性皮损的首选治疗方法，广泛分布的皮损口服伊曲康唑+特比萘芬的抗真菌药物联合物理治疗证实有效。
Thankyou
大美重庆欢迎你
欢迎大家一起学习
扫一扫下载订阅号助手，用手机发文章赞赏
