临床上肺部真菌感染发病率越来越高，
且其临床表现特异性少，
影像学表现不典型，
今天我们探讨下肺部真菌感染的特点
肺部真菌感染的危险因素
1、宿主因素：
1）高龄；
2）以往曾发生过真菌感染；
3）烧伤或严重创伤；
4）合并恶性肿瘤；
5）患者存在免疫抑制状态（肾功能不全，COPD，糖尿病，肝硬化）；
6）重症胰腺炎；
7）营养不良；
8）胃酸抑制；
9）明显中性粒细胞减少患者（中性粒细胞绝对计数/μL,病程21天）。
2、医源性因素：
1）入住ICU；
2）长期大量使用广谱抗生素；
3）中心静脉导管等各种留置导管的使用、胃肠外营养治疗；
4）机械通气（48h）；
5）腹部外科或心脏外科手术、假体植入；
6）接受免疫抑制剂治疗（包括糖皮质激素、化疗药物和免疫调节剂等）等。
当同时存在2种或以上危险因素时，感染的可能性成指数增加。
肺部真菌感染的临床及影像表现：缺乏特异性
真菌感染临床表现无特异，全身症状可为不明原因发热，使用抗生素治疗效果不佳，或者在原有症状基础上出现新的症状。肺部症状主要为咳嗽、咳白色粘痰，痰粘稠呈黏液胶状样不易咳出，痰液呈拉丝样，如患者上述症状明显，应高度怀疑是否有真菌感染的存在。
真菌感染的肺部CT表现无特异，表现多种多样，可为斑片状、大片状；弥漫性小结节、肿块状阴影；粟粒状；少数病例可并发渗出性胸膜炎。其特点为“无特征性改变”；经抗炎、抗结核治疗无效或病变反而加重。
各种不同类型的真菌感染特点简单一点讲，念珠菌几乎没有特点，以大片实变为主。粒缺病人曲霉感染，如果见到晕轮征、新月影、楔形阴影很有意义。隐球菌在健康人多为单个或多个结节。毛霉可以见到以空洞为主，而且是大的空洞。
痰真菌培养的意义要看真菌的种类，如果在痰或BALF中发现肺孢子菌、隐球菌、球孢子菌等意义确切；如为丝状真菌，其临床意义较大；但如为念珠菌，意义极为有限，需要密切结合临床判断，多半为寄植。
肺曲霉病和念珠菌病临床发病率大约相当，均在30%以上，且曲霉略多。判断哪种可能性大，要根据危险因素，临床，影像和微生物学结合判断。
肺部真菌感染的诊断及治疗策略：
1、有确诊条件者靶向治疗：
肺组织病理检查或经支气管镜黏膜活检见组织内有念珠茵孢子和菌丝即可诊断。可给予针对性特定真菌的靶向用药。
2、临床诊断者先发治疗：
高危因素+临床征象+微生物学证据
大于1项的宿主高危因素，同时有真菌感染临床征象包括肺部感染的症状和体征及影像学出现新的肺部浸润影，经积极的正规抗菌治疗无效，连续3次以上痰或气道分泌物培养出同一种真菌，加上1,3－β－D-葡聚糖试验（G试验）连续2次阳性。可临床诊断为真菌感染。可在患者出现临床症状之前给予抗真菌治疗进行抢先治疗，但抢先治疗的应用的策略及价值目前尚存在争议。
3、疑似诊断者给予经验性治疗：
高危因素+临床征象
至少符合1项前述宿主因素，同时有肺部感染的症状和体征，影像学出现新的肺部浸润影，经积极的抗菌治疗无效，即可拟诊为真菌感染，并可给予经验性抗真菌治疗。
治疗需注意的问题：
1、对于非中性粒细胞减少患者首选选氟康唑或棘白菌素类药物；
2、对于已使用过三唑类药物的中重度患者或光滑念珠菌或克柔念珠菌感染的高危患者首选棘白菌素类药物；
3、如果对上述药物不能耐受或不能获取这些药物者可选用两性霉素B,包括两性霉素B脱氧胆酸盐（AmB-d）及其3种含脂剂型LFAmB（ABLC、ABCD和LAmB）；
4、对于合并念珠菌血症的患者强烈建议拔除静脉导管。
5、关于药物，主要要根据感染的病原体定。如果是考虑酵母菌，我国首先还是氟康唑，因为敏感和经济；但如果有粒缺存在或以前用过氟康唑，则建议选择棘白菌素类如卡泊芬净。如果是曲霉，首选唑类如伏立康唑和伊曲康唑，也可以选择棘白菌素类。如果是毛霉，建议选择两性霉素B。
6、关于真菌感染的疗程一直有争议，目前美国指南也只是说最短6-12周，说明抗真菌治疗通常时间较长，但最长多少没有统一标准，要根据病情定，如急性、亚急性或慢性感染的疗程完全不同，又如需要根据感染的部位确定。第三要根据感染的病原体确定，如曲霉、念珠菌或隐球菌，各自的疗程都不一样，第四，根据患者的免疫状况定，如有无粒缺，是否为艾滋病等，都会影响疗程。
7、痰中发现真菌，而没有症状，不需要治疗，此时多半为寄植，做好口腔清洁，同时尽量缩短抗生素使用时间，可以避免用抗真菌药物。如果出现发热，可以考虑预防运用氟康唑，因为口腔白膜以念珠菌为多见。
临床狗，好朋友
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