该病例是一例罕见的由新型诺卡菌引起的以侵犯皮肤为主要表现的足菌肿病。诺卡菌感染在临床并不罕见，但与以往报道的病例有所不同，该病例为韩国的首例感染者，整个疾病的诊治过程也有很多令人意想不到之处，值得国内同道学习借鉴。
长期使用糖皮质激素患者感染罕见诺卡菌足菌肿的病例报告
检索：干铁儿翻译：谭振敏
校对与编写：干铁儿、覃金爱
病例：57岁女性，一年前被确诊为终末期肾脏疾病，需要每周血液透析3次。近3个月使用糖皮质激素治疗显微镜下多血管炎。患者头皮、右臂、右腿和腹部皮肤出现红色结节——足菌肿（见图1A和B）。皮下结节活检分离出同种病原体，苏木精-伊红染色的组织切片显示明显的炎症反应，并有脓肿形成（图1C）。三套血培养均为阴性。
细菌培养与鉴定：足菌肿活检组织在血平板和沙氏葡萄糖（Sabourauddextrose）培养基中培养2天后形成白色小菌落，随着培养时间的延长，菌落逐渐变大并出现橙色和粉白色粉末覆盖的不规则褶皱表面（图2C）。该细菌形态在显微镜下为丝状分枝，革兰阳性，改良Kinyoun抗酸染色阳性杆菌（图2A和B）。生化特征与巴西诺卡菌（Nocardiabrasiliensis）相似：Middlebrook7H10均匀生长（-）；酪蛋白水解试验（+）；次黄嘌呤水解试验（+）；酪氨酸水解试验（+）；过氧化氢酶、尿素酶阳性，唯一不同的是黄嘌呤水解试验（-），见图2D和表1。最终该微生物经16srRNA和hsp65基因测序后鉴定为伪巴西诺卡菌（N.pseudobrasiliensis），一种新型的诺卡菌。
药敏分析：该伪巴西诺卡菌对环丙沙星（MIC≤0.12）；莫西沙星（MIC≤0.25）；丁胺卡那霉素（MIC=4）；替加环素（MIC=4）、克拉霉素（MIC=0.25）；利奈唑胺（MIC≤1）；头孢吡肟（MIC=16）；头孢曲松钠（MIC=8）和妥布霉素（MIC≤1）敏感。对甲氧苄啶/磺胺甲恶唑（TMP/SMX）（MIC=8/），头孢西丁（MIC＞），多西环素（MIC=16）、亚胺培南（MIC=64）、阿莫西林/克拉维酸（MIC=32/16）、米诺环素（MIC＞8）耐药。诺卡菌的药敏折点判读见表2。
治疗及预后：头孢克洛口服3天无效。氨苄西林/舒巴坦静脉治疗5天后，足菌肿及发热症状缓解，出院后予阿莫西林/克拉维酸序贯治疗1个月，抗菌药物治疗6个月后痊愈。
Fig.1.A
患者头皮处的孤立性红斑结节
Fig.1.B
患者右臂处的孤立性红斑结节
Fig.1.C
头皮处活检病理所见：炎症及脓肿形成（苏木精-伊红染色HE染色，×）
Fig.2.A
培养后的菌落涂片革兰染色可见细丝状分支菌丝
Fig.2.B
改良Kinyoun抗酸染色阳性的散在分布的菌丝
Fig.2.C
沙氏培养基培养三周后形成的菌落
Fig.2.D
生化试验（经35℃孵育5天）：
a.Middlebrook7H10均匀生长（-）；
b.酪蛋白水解试验（+）；
c.黄嘌呤水解试验（-）；
d.次黄嘌呤水解试验（+）；
e酪氨酸水解试验（+）。
表1.本研究中分离菌株与已报道的伪巴西诺卡菌及巴西诺卡菌的生化特征对比
表2诺卡菌和其他需氧放线菌的药敏判定折点
延伸阅读：1.什么是足菌肿？
足菌肿（mycetoma）：又称足分枝菌病、足菌病，系皮肤和皮下组织的一种慢性化脓性肉芽肿性疾病，伴有瘘管形成和流出带有颗粒的脓液，由多种致病菌引起。
2.什么是诺卡菌？
属细胞壁含分枝菌酸，是广泛分布于土壤中的需氧性放线菌。不属于人体正常菌群，故不呈内源性感染。引起人类疾病主要为星形诺卡菌，其次是巴西诺卡菌。诺卡菌感染是一种多系统的机遇性感染性疾病，主要侵犯免疫缺陷人群，如白血病、淋巴瘤、AIDS病及器官移植手术后应用免疫抑制剂的患者。常见的发病部位是皮肤和肺组织。
3.伪巴西诺卡菌是怎么被发现的？它与巴西诺卡菌有什么不一样？
伪巴西诺卡菌最早在年被美国德克萨斯大学健康中心微生物学系诺卡氏菌、分枝杆菌研究实验室的Wallace等人首次报道，但在年才被法国人Ruimy首次命名为伪巴西诺卡菌。它与巴西诺卡菌的主要不同点是可分解腺嘌呤，还原硝酸盐，对环丙沙星和/或克拉霉素敏感，对米诺环素耐药。巴西诺卡菌主要导致皮肤感染，而伪巴西诺卡菌主要为侵犯肺部、中枢神经系统及全身性的播散性感染。
4.该病例是一例罕见的由伪巴西诺卡菌引起的以侵犯皮肤为主要表现的足菌肿病。也是韩国首例伪巴西诺卡菌感染病例报道。那么中国有类似的病例报道吗？
答案：没有！
但没有被报道就说明真的没有吗？当然不是！
据悉，几个医院真有发现一例被确诊为伪巴西诺卡菌肺部感染的病例，经目标性治疗后效果理想。
那大家是不是还想问全世界共报道过几例伪巴西诺卡菌？小编好人做到底，帮大家进行了系统检索，真的很稀罕，一共才6例哦！其中1例还是在狗狗身上发现的。
参考文献：1.Chang-AhnSeol.AnnLabMed;33:-.
2.WallaceRJJr.JClinMicrobiol.Jun;33(6):8-33.
3.RuimyR.IntJSystBacteriol.Jan;46(1):-64.
[本文图片来自于互联网，如有侵权请告知]
图文编辑：宋小船
审稿：卢先雷 陈文森
赞赏
