简单病史：男，76岁。因“反复咳嗽、咳痰10年，加重10余天，右侧胸痛3天”于年10月1日入院。
入院查体:桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，可闻及湿性啰音。心浊音界不易叩出，心率次/min,律不齐，无病理性杂音。
10月1日心电图示房颤。血常规：WBC17.08×/L,N92.64%。血气分析：PH7.39PCOmmHgPOmmHg。生化：钾2.8mmol/L，钠mmol/L，尿素氮7.58mmol/L,谷丙转氨酶36U/L,谷草转氨酶63U/L,白蛋白22.57mmol/L，D-二聚体4.99ug/mL。
胸部CT：双肺不规则肿块及结节状影,边缘模糊，以中下肺及肺外周为著，右肺上叶前段可见空洞。部分病灶内可见支气管通气征，胸膜局部增厚，两下肺见网格状间质改变。纵隔内可见肿大淋巴结(图1-8)。
最初诊断：AECOPD，重症肺炎
诊断依据：老年男性，慢性阻塞性肺病病史，此次急性起病，有发热、胸痛，咳嗽，咳痰症状，Ⅰ型呼吸衰竭，低血压，循环衰竭，血象高，中性粒细胞为主，肝、肾、电解质、血糖、凝血功能继发性异常，首先考虑AECOPD并重症肺炎，奴卡菌感染待除外。
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图1-8
最后诊断：星形奴卡菌肺炎
诊断依据：患者10月3日晚喘憋明显，SPO%,患者家属拒绝气管插管及机械通气治疗，给予无创通气治疗，病情无明显好转。
痰检抗酸染色弱阳性。
10月4日痰培养示：星形奴卡菌，药敏试验提示对利奈唑胺、亚胺培南和四环素敏感。对复方新诺明耐药。给予复方新诺明2.0g3次/日口服、亚胺培南1.0g3次/日静滴、阿米卡星0.2g2次/日静脉及其他对症支持治疗。
患者10月5日0点50分出现心率减慢，20次/分，自主呼吸消失，血压测不到，予胸外心脏按压、肾上腺素、可拉明对症治疗，呼吸、心率无恢复，患者家属拒绝进一步治疗，自动出院，出院当晚死亡。
分析：奴卡菌属放线菌目,是革兰染色阳性、需氧丝状细菌,其形态与以色列放线菌相似,但菌丝末端不呈现棍棒状膨胀,弱抗酸染色阳性,菌丝可缠绕成团,形成类似放线菌的颗粒。在涂片染色检测时，菌丝顶端可形成分生孢子，菌丝也可断裂而呈球状或球杆状。
在镜下容易忽略而被误为链球菌，而抗酸染色弱阳性又易于和结核分枝杆菌相混淆。
现在已知的奴卡菌共50多种，主要致病菌有星形奴卡菌、巴西奴卡菌和豚鼠奴卡菌。
星形奴卡菌为条件致病菌，一般在人体免疫功能降低时引起感染。巴西奴卡菌毒性较强，可为原发感染，在我国以星形奴卡菌最常见。
本例抗酸染色弱阳性，低蛋白血症明显，强烈提示奴卡菌感染。
该病影像学检查同样缺乏特征性,
可表现为(1)局限或弥漫肺部浸润影:可为磨玻璃影、斑片影,大部分实变为主。
(2)单个或多个结节、团块影:结节大小不等,早期可见粟粒样结节,大部分为较大结节影,甚至团块影。
(3)空洞:因病变是化脓性感染,病灶坏死排出，空洞较常见。
(4)病灶分布以肺野外带为主，中下肺野较明显。
(5)双侧胸腔积液:胸膜常受累。
(6)病灶进展相对较快。
奴卡菌病的治疗首选磺胺类药物。
该药的优点是口服生物利用度好,其对组织和脑脊液的渗透性好。
剂量宜足,疗程宜长,6月～1年。
当喉咙发干时，会有连大海也可也一饮而尽的气概——这便是信仰；一等到喝时，至多只能喝两杯——这才是科学。---契诃夫
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