周四大查房三个病例，趁导师看病人的间歇赶紧记录下来。第一个是25岁的女性，发热和乏力5天，少尿3天。刚从乌干达回美国，在那里援教三个月，既往体健。到了急诊室血压只有78/50mmHg，意识淡漠，体温38.5，双下肺少许湿啰音。血象略高一些，中性粒细胞为主，肝酶略高，肌酐多了。胸片双下肺少许渗出。很明显的Septicshock。我还在想为什么没有月经史，会不会是TSS，被选中上台分析病例的主治说，一定是感染造成的，结合患者的接触史，也许是疟疾。然后下一张幻灯片放出来就是患者的外周血涂片--恶性疟疾。感染的红细胞超过10%。恶性疟也叫热带疟，是疟疾里最严重的一种，容易并发急性呼吸窘迫和急性肾衰，并且临床表现不像间日疟那样恶寒颤栗体温急剧升高，而是逐渐升高体温，所以没有我们俗称的“打摆子”。CDC的人八小时内就带着青蒿酯赶到，用药后患者症状明显好转。很快就康复出院了。美国每年有例疟疾的报道，绝大部分是在东海岸，其中三分之二是恶性疟，三分之一是间日疟。值得一提的是青蒿酯并未被FDA批准，只有在感染的红细胞超过5%时才可做为试验用药得到。第二个病例是51岁的男性，那来自菲律宾的移民，因为呕吐便秘食欲不振2个月来就诊，偶有低热。营养不良貌。双下腹压痛明显，无腹膜刺激征。无明显包块。实验室检查没有特异性的异常表现。没有胸片，只有腹部CT显示的双肺下部未见异常；全腹平扫CT见肠腔胀气，小肠似有包块。内科医生没辙，只好请外科来探查，开腹见腹膜广泛浸润，回肠包块，病理可见肉芽肿，没见干酪样坏死。痰涂片找抗酸杆菌连送三次都是阴性。但是，痰送检GeneXpertTB/RIFAssay则是阳性，并且对利福平敏感。原来是肠结核引起的小肠梗阻。马上RIPE四联治疗加上，患者出院一个月随访已经能开心的吃自助餐了。GeneXpertTB/RIFAssay最初被用于检测炭疽杆菌，后来才用于检测结核，原理基于扩增某核酸片段再予以检测，同时能一并检测rpoBGene,也就是利福平耐药基因。对于涂阴的患者，敏感性65%，特异性99%，涂阳的病人则分别是98%和99%，对于利福平耐药性的检测，敏感性和特异性分别为95%和98%。WHO推荐，若受限于当地检测条件，此方法可作为non-MDRTB的一线检测。真棒啊，humantechnology!!!第三个病例，26岁男性，咳嗽低热3个月，他的PCP认为是肺炎，吃了一段时间的多西环素不见效，逐渐出现气短。因此被转到NJ来治疗。胸片右上肺实变。CT除了右上肺实变外，双下肺全是枝芽征，密密麻麻。气管镜做进去，充血明显，分泌物大量，右上叶支气管狭窄。病理是肉芽肿，刷片则是非常典型的芽生菌。和我在书上看的一模一样，圆溜溜的，漂亮！美国的地域性真菌感染主要有组织胞浆菌，芽生菌，和球孢子菌，各自分布均有地域性，非常有趣。芽生菌（Blastomycosis）五大湖地区以北，沿密西西比河向西延伸（见图）。组织胞浆菌病则主要在中部和东部州，如Ohio，MississippiValley也有分布。球孢子菌感染则分布在美国西南地区。说回患者，加上两性霉素B脂质体，很快好转。
白癜风最好的医院北京最好白癜风医院哪家好
