2.4 医师过分强调外伤史,对于无外伤史或外伤史不确切的病人,医师过早而不恰当地排除了孢子丝菌病的诊断,放弃了相应的辅助检查
孢子丝菌病是由申克孢子丝菌引起的常见的慢性真菌病病前多有外伤史病变主要累及皮肤、皮下组织及邻近的淋巴管,少数侵袭呼吸道黏膜及内脏因本病临床类型较多,易误诊我院1993年3月～1998年3月共诊治孢子丝菌病78例,其中41例首诊被误诊为其他疾病,误诊率52.56%最后均依据病史特点、临床表现、真菌学和(或)组织学检查而明确诊断
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男30例,女11例;年龄8～76岁病程4个月～11年;工人6例,农民及园艺工作人员17例,儿童16例,职员2例
1.2 外伤及感染史 16例有确切的外伤史;7例因瘙痒性皮肤病而经常搔抓身体,但否认抓破;4例近期曾有疖肿、丹毒、脓疱病等皮肤感染史;14例否认外伤史及皮肤感染史
1.3 临床表现 ①淋巴管型22例,均有孢子丝菌下疳,为质韧无痛的小球样结节,面部、四肢均见结节、丘疹、溃疡,近端移行,多数已破溃,流出少许稀薄脓液;16例皮疹表面覆有厚痂,11例相关淋巴管增粗,1例局部淋巴结肿大②固定型18例,皮疹主要位于面部,2例以丘疹为主,7例以结节为主,5例以浸润斑块为主,3例以溃疡为主,1例以囊肿为主③系统型1例,除右上肢线状排列的4枚结节外,反复腹泻,全消化道钡餐造影无异常,粪便细菌培养(-),涂片见革兰阳性卵圆形小体,真菌培养为孢子丝菌抗真菌治疗后腹泻停止
1.4 误诊情况 本组均反复就诊于外科、皮肤科、耳鼻咽喉科及眼科误诊为非特异性细菌皮肤感染17例,睑腺炎7例,过敏性皮肤病6例,皮肤结核4例,寻常痤疮4例,皮肤肿瘤3例,给予抗生素、抗组胺药、抗结核药及激素治疗无效,随后行手术治疗9例,冷冻7例,激光治疗7例,放射治疗1例效果均不佳
2 讨论
孢子丝菌病首发皮肤损害,为孢子丝菌下疳,继之出现丘疹、结节、斑块、溃疡及肉芽肿等多形性损害其本质是孢子丝菌侵入人体后,引起皮肤、皮下组织及其附近淋巴组织的不同阶段的炎性改变,外观无特异性仅根据皮疹形态、数目、分布等情况,容易误诊为非特异性细菌皮肤感染等疾病误诊原因:
2.1 医师满足于皮疹所见,忽视病原体检查甚至在施行长疗程抗生素治疗无效、病理证实为炎性肉芽肿之后,仍然简单地更换抗生素或加大抗生素剂量,而疏于追查病原体,皮肤科医师常过于重视浅表真菌而遗漏孢子丝菌等,其他科医师更常囿于查找细菌
2.2 误诊多因为医师、技师对孢子丝菌查菌方法不熟悉穿刺脓液或组织液,直接涂片镜检,阳性率较低,pas染色,或将标本留置37℃环境3天后再检,可以提高孢子丝菌的检出率组织切片中查菌,更有助于检出孢子丝菌取材接种于沙氏葡萄糖琼脂平板,若长出稍高于平面的白色平滑的酵母样菌落,不久变为坚韧皱褶的深色菌落,外周出现透明圈,则可确诊可取脓液、组织液、活检组织培养,后者阳性率可达92%为快速诊断,建议对可疑病人,用精制孢子菌素皮试方法初筛,继而采用abc-elisa方法及免疫荧光技术,进行孢子丝菌特异性抗体检查
2.3 疏于组织学检查长疗程抗生素治疗无效,组织学上呈炎性肉芽肿改变,高度提示引起感染的病原体不是细菌,而应考虑到孢子丝菌感染的可能外伤为孢子丝菌侵入人体的途径,皮肤处于炎症状态及细微不易察觉的伤口,也有利于孢子丝菌进入人体本组病例中有明确外伤史的仅占39%,提示不应过分强调外伤史在孢子丝菌病诊断中的价值
2.5 医师对该病治疗的长期性认识不充分,希冀在短程(医院,时有发生事实上,孢子丝菌病治疗周期宜长,最短不宜少于1个月
