LaurelM.Morton,MD,aandTaniaJ.Phillips,MDa,bChestnutHillandBoston,Massachusetts
皮肤病学是一门多学科交叉科学，伤口就是最好的例子。例如，伤口可能是由外伤、血管功能不全等引起，也可能由于一些基础疾病如糖尿病、高血压以及风湿性和炎症性疾病等引起。这篇医学继续教育的文章概述了关于伤口愈合和慢性伤口的病理生理内容，还全面对慢性伤口的鉴别诊断进行了综述。同时也描述了关于评估慢性伤口情况以及确立病因的一些必要的基本步骤。
关键字：慢性伤口；慢性伤口的鉴别诊断；慢性伤口的评估；慢性伤口的诊断检查；伤口的愈合；伤口的病理生理。
引言
伤口通常由皮肤科医生处理。在日常的门诊工作中，手术会产生急性伤口，也经常看到一些难以愈合的溃疡。本文简要讨论一下伤口愈合的生理机制，伤口愈合不良的病因，慢性伤口全面的鉴别诊断以及临床评估慢性伤口的正确步骤。
伤口愈合
急性伤口的愈合一系列步骤已经研究的非常清楚；而在慢性伤口中，这些步骤受到干扰。研究者们正不继努力地去揭示伤口难以愈合的病理生理机制，接下来我们将讨论其中一些重要的影响因素。
伤口的正常愈合
要点：
伤口正常愈合的四个阶段包括：止血期、炎症期、增殖修复期、重塑期。
巨噬细胞是伤口愈合过程中最重要的炎症细胞，它们吞噬病原体、降解碎片以及刺激肉芽组织形成。
成纤维细胞对于组织增生是必须的，它们产生重要的结构要素，包括胶原蛋白、弹性蛋白、细胞外基质蛋白等。
重塑过程需要数周到数年不等，期间III型胶原蛋白转化成I型胶原蛋白。
成熟疤痕的强度大约是非受伤皮肤的80%。
伤口愈合包括四个相互重叠的阶段：止血期、炎症期、增殖修复期、重塑期。
止血期起始于纤维蛋白和血小板血栓的形成，后者诱发凝血级联反应。内皮细胞的损伤暴露其下的胶原，刺激血小板激活、粘附和聚集。血小板产生包括血小板源性生长因子（PDGF）和转化生长因子-β（TGF-β）在内的趋化因子，这些生长因子吸引巨噬细胞、中性粒细胞、成纤维细胞、内皮细胞和平滑肌细胞1，这些细胞都是炎症期和增生期所必须的。血小板来源的纤维蛋白原转化生成的纤维蛋白，为即将到来的巨噬细胞和成纤维细胞提供基质2。
炎症期从外伤后数分钟内中性粒细胞粘附到血管内皮开始3。中性粒细胞运用弹性蛋白酶和胶原蛋白酶溶解相关蛋白促进自身迁移到细胞外基质中，在那里吞噬细菌、降解基质蛋白并进一步吸引其他中性粒细胞和巨噬细胞3。巨噬细胞在创伤急性愈合过程中是无可争议的最为重要的炎症细胞，在炎症期的3到5天内起主要作用4。它们吞噬病原体、降解伤口碎片、刺激肉芽组织的形成和血管生成。巨噬细胞生长因子包括血小板源性生长因子（PDGF）、转化生长因子-β（TGF-β）、成纤维细胞生长因子、白介素-1、白介素-6和肿瘤坏死因子-α5。其中TGF-β尤其重要，它刺激巨噬细胞并影响成纤维细胞的功能和趋化作用，促进胶原的沉积4。
增生期开始于受伤后24小时之内，包括纤维素增生、肉芽组织形成、上皮形成和血管生成。早期形成的纤维蛋白基质，加上部分由TGF-β引起的刺激下，使得角质细胞能够越过伤口基底部已经存在的角质细胞，从创口边缘和毛囊中迁移过来，完成一个“跳跃”动作1,5,6。同时，伤口局部的低氧含量上调了血管内皮生长因子的表达，促进血管的生成5,7。附近的毛细血管内皮细胞被召集过来，在血管内皮生长因子的刺激下增生，同时这也诱导了平滑肌细胞的迁移8。
成纤维细胞在受伤后48到72小时发生迁移，它们对于真皮层基质的增生而言是非常重要的，它们受血小板源性生长因子（PDGF）、成纤维细胞生长因子和其他因子的调节9。成纤维细胞产生结构蛋白，包括胶原纤维、弹性纤维、细胞外基质蛋白和基质金属蛋白酶（MMPs）等。基质金属蛋白酶降解最初沉积的纤维蛋白并促进成纤维细胞的移动9。胶原纤维蛋白出现在受伤后的48到72小时之间，在受伤后的第5到7天达到分泌的最大量。在TGF-β的刺激下，III型胶原纤维（胎儿胶原纤维蛋白）最开始占主要部分1。粘多糖和蛋白多糖是细胞外基质的组成部分，为细胞提供支持，是细胞外基质强度和密度的重要支撑。
重塑过程需要数周到数年不等。由于成纤维细胞的表型转化成负载肌动蛋白的肌型成纤维细胞，伤口在伤后第5天开始发生收缩。基质金属蛋白酶（MMPs）和金属蛋白酶的组织抑制因子将III型胶原纤维改组形成由I型胶原纤维，后者组成更强的基质网络1。
3周之后胶原纤维便可以达到其拉伸强度的20%，12个月时达到80%。疤痕组织最大的拉伸强度大约是未受伤皮肤组织的80%。
慢性伤口VS急性伤口
要点：
伤口愈合的时间取决于多个因素，包括伤口的大小、深度、位置、患者的年龄、局部和系统性疾病等等。
急性伤口以正常且适时的方式经过愈合的各个时期。
慢性伤口未能进行正常适时的愈合修复过程，且未能恢复正常的解剖结构和功能。
正常的愈合过程受到细胞因子、生长因子和蛋白酶的调控。
愈合不良的伤口特征性的表现为慢性炎症、细胞衰老、不良的细胞因子环境和重要的细菌定植等。
慢性伤口中有些细胞因子和蛋白酶升高，而这些因子和酶破坏细胞外基质必须成分、生长因子及生长因子受体。宏观层面，影响伤口愈合的因素很多，包括伤口的大小、深度和位置，另外患者的年龄和是否合并有局部和系统性疾病也应考虑。在分子水平，愈合中的伤口表现为细菌水平低、合并有炎症因子、蛋白酶和活性氧物质。这些伤口展现出功能完整的基质，处于高度细胞分裂活性的细胞和其他具有完整分裂能力的细胞。众多因素影响导致了伤口的愈合不良，氧合作用减少、慢性炎症、成纤维细胞老化及功能受损，还有细胞因子、生长因子及其受体水平的异常，基质金属蛋白酶（MMP）活性的异常以及细菌的定植和感染（见表I）11。
通过体外培养发现，急性伤口的成纤维细胞表现出完成的有丝分裂能力和高增殖分裂活性；而慢性伤口的成纤维细胞则老化并且增殖分裂活性低5,12,13。
厚皮移植供体部位这类急性伤口的渗出液，能够刺激体外培养的成纤维细胞增殖，提示急性伤口具有促生长的分子环境12。与此相反，慢性伤口的渗出液则抑制成纤维细胞和角质细胞的增殖13-15。细胞因子和生长因子受体（如II型TGF-β受体）在慢性伤口中也可能发挥抑制作用或者不恰当的功能16-17。
由于针对基质金属蛋白酶的组织抑制因子水平降低，基质金属蛋白酶在慢性伤口中活性过强18-22。慢性伤口中这些高水平表达和高活性的蛋白酶降解了组织基质从而影响了伤口的愈合。
最近的研究并未完全明确微生物载量和伤口愈合之间的相关性23，但我们都明白伤口感染有连续性，从细菌并无繁殖的污染阶段到引起临床感染直至系统感染。微生物膜是慢性伤口中一个非常重要的问题，它们组成细菌集团分泌基质和多糖-蛋白质复合体，具有抵抗宿主免疫反应的功能，很难被清除。不管是浮游性的还是被膜性的细菌产物都能够诱导产生炎症，引起炎症细胞释放蛋白激酶和活性氧成分。细菌释放的外毒素和蛋白酶也能够降解那些对于伤口愈合是必需的蛋白质。微生物膜在慢性伤口病理切片高达60%，而在急性伤口病理切片中仅有6%24。
慢性伤口的鉴别诊断
很多系统和局部因素能够导致慢性伤口的形成（见表II），对于慢性难愈合性溃疡的鉴别诊断非常广泛（见表III）。腿部静脉性溃疡（VLUs）、动脉性溃疡、糖尿病足溃疡（DFUs）等是下肢最常见的伤口类型（见表IV）。
常见的下肢溃疡和压力性溃疡
要点：
下肢最常见的溃疡类型是腿部静脉溃疡、动脉性溃疡、糖尿病足溃疡；
腿部静脉溃疡最常见于小腿下部和膝关节之间的绑腿区域，常常与湿疹、含铁血黄素沉着症、静脉湿疹（淤积性皮炎）和皮肤脂肪硬化症相关；动脉溃疡更常见于吸烟者和糖尿病、高血脂和高血压患者；这类溃疡常常发生于指端，疼痛明显，伤口局部是干燥、坏死，肉芽组织少见；
糖尿病足溃疡通常是由于外周神经病变和血管病变引起；最常见于反复受压部位，比如足底；
压力性溃疡可见于5%的住院病人，常常见于骨性突出部位覆盖的皮肤。
腿部静脉溃疡
腿部静脉溃疡（VLUs）是由于慢性静脉功能不全引起，占所有腿部溃疡的50%到70%25，人群中的发病率为1%到1.5%26。患者可能诉白天出现下肢肿胀和疼痛加剧而当抬高下肢后症状缓解。病史可能包括深静脉血栓、创伤和小腿手术27。
腿部静脉溃疡常常发生在绑腿区域（图2），为小腿肚中部往下到足踝下部的区域。这一类型的溃疡可以单发也可以多发，形状不规则，但比较表浅；常可以看到红色的肉芽组织和黄色的纤维组织，而黑色的坏死组织少见。皮肤的改变包括静脉曲张、凹陷性水肿、皮炎、含铁血黄素沉积和皮肤脂肪硬化症等（见于图3）28。
腿部静脉溃疡的诊断常依据临床表现，但有25%合并静脉反流的病人并无典型的临床症状。多普勒超声有益于评估和发现静脉反流及阻塞28,29。对于浅、深部股静脉和小腿深静脉，其回流长度的截断值大于ms；交通静脉大于ms；普通的股静脉及其他股静脉、腘静脉的回流长度截断值则大于ms30。静脉造影很少推荐用于栓塞后疾病患者31。应该检测踝肱指数（ABI）以排除是否合并动脉病变32,33。
研究表明愈合率的对数、伤口面积比的对数以及伤口面积改变百分数可以作为一个替代指标预测在第12周或24周腿部静脉溃疡的愈合情况34。例如，一个面积小于10cm2，时间短于12个月的伤口，其经过24周压迫疗法后不愈合的可能性是29%；而对于一个面价大于10cm2，时间超过12个月的伤口，其不愈合得可能性为78%35。
腿部动脉溃疡
动脉性疾病诱发的溃疡占腿部溃疡的25%36。动脉粥样硬化导致组织灌注不佳，皮肤组织氧合作用不足，从而导致组织破坏36。其重要的危险因素包括糖尿病、吸烟、高血脂、高血压、肥胖和年龄增大等37。患者主诉为间歇性破行及下肢抬高时疼痛加剧，而下垂时缓解。动脉性溃疡常发生于受压迫和创伤部位，如骨性突出部、或者远端如足趾等部位。这类溃疡表现为打孔样边界锐利的溃疡，创口常干燥并且溃疡基底部可见坏死，极少见到肉芽组织。查体发现局部皮肤毳毛脱落、皮肤萎缩，周围脉搏少见以及毛细血管再充盈时间大于3到4秒38。炎症试验包括踝肱指数（ABI）的测定、多普勒动脉波形分析、经皮氧分压测定等36。当踝肱指数（ABI）小于等于0.9时则可以诊断为外周动脉病变（PAD）。当ABI界于0.4到0.9之间时外周动脉病变程度为中度；当ABI小于0.4时为重度。当ABI大于1.3时也是异常的，代表不可压缩的血管39。正常的经皮氧分压值根据年龄和检测部位的不同而不同，例如越年轻的人以及检测部位越接近心脏则测量值越高。经皮氧分压正常水平大约为60mmHg，如果小于或等于20mmHg则提示血管形成促进伤口的愈合40。动脉博描记图和计算机断层扫描（CT）或者核磁共振成像（MRI）对于定位血管堵塞都是非常有意义的检查手段。
糖尿病足溃疡
每年4%到10%的糖尿病患者41,42受糖尿病足溃疡（DFUs）影响，致使这些患者住院甚至截肢41,42。最常见的病因是神经病变和缺血，常伴有继发感染41,43,44。50%至60%的糖尿病足溃疡患者在入院时有感染症状45,46。
糖尿病患者植物神经自律性调节功能的缺失，使局部出汗功能缺陷和血流调控的改变，导致肢体远端氧合功能及温度调节受损，干燥的皮肤容易开裂和破坏44,47,48。从本质上讲高达50%的溃疡都是缺血性或者神经缺血性的47，血糖控制不良也加剧动脉病变49。
糖尿病足溃疡最常发生在足底表面反复创伤的部位。因为神经病变、畸形（如夏科氏足）、或者关节活动受限50使异常受压部位形成胼胝。四肢末端可能出现干燥、潮红及发烫的现象。用尼龙单丝进行浅表感觉测试、跟腱反射及分贝的音叉试验可能有异常发现41,44。踝肱指数（ABI）一般用于外周动脉病变（PAD）的检测，但因为血管钙化而常常出现假性偏高值。血管成像包括多普勒超声、计算机断层扫描（CT）和核磁共振成像（MRI）对于血管病变检测可能有帮助。
压力性溃疡
压力性溃疡（PUs）是由于长期受压导而致局部组织损伤引起局部组织坏死。它们常见于骨性凸起部位。压力性溃疡累及1%到5%的住院患者51,52，高达26.2%的患者因为症状加重从家庭护理转到急诊处理53。其主要的致病因素包括局部压迫、剪切压力、摩擦和潮湿54,55。（见于图4）
危险因素包括神志意识水平的降低、营养不良、活动减少、大便失禁等56。根据溃疡深度的不同，压力性溃疡分为I到IV期55。（见于表V）
溃疡的少见病因
要点：
血管炎可以导致皮肤结节、青斑和边缘圆齿状的深部溃疡；
血管病变性溃疡常表现为创口小、疼痛明显，合并有白色萎缩的背景；
炎症性的皮肤病，如坏疽性脓皮病，也可能表现为溃疡；
慢性溃疡可能转变恶化；
慢性压力性溃疡、静脉性溃疡以及曾经烧伤部位均能够发展成鳞状细胞癌。
血管炎
小血管炎可能与浅表性溃疡相关；而中等血管病变常常表现为下肢多见的结节、网状青斑、以及地图状或者边缘圆齿状的深部溃疡57。
冷球蛋白血症中溃疡的形成往往预示着累及了大血管57和预后不良58。混合性的冷球蛋白血症患者溃疡发生率高达11%到24%59-61。多血管炎性肉芽肿病也称Wegener肉芽肿，溃疡常发生在微小的创伤之后62-64，，表现为坏疽性脓皮病样皮损。Churge-Strauss综合症和显微镜下多血管炎（MPA）患者少见溃疡62,63。
皮肤中等大小血管病变如结节性多动脉炎（PAN）表现为下肢近足踝部位的疼痛性结节，合并有网状青斑和溃疡形成62,63。一项纳入例结节性多动脉炎（PAN）和显微镜下多血管炎患者（MPA）的研究，查体发现结节性多动脉炎中有4%的患者有溃疡，而6%的显微镜下多血管炎患者伴有溃疡65。溃疡形成可能更倾向于发生在单纯皮肤性疾病患者中66。
血管病变
原发和继发的凝血障碍引起组织灌注不佳也会导致溃疡形成（表VI）。最常见的凝血过度异常是由莱登5因子缺失引起，发生于不到25%的下肢静脉性溃疡（VLUs）患者中67。其他血管病变性溃疡的重要致病因素见于表VII68-86。
类脂质渐进性坏死
类脂质渐进性坏死是常发生于女性和糖尿病患者的一种特发性皮肤栅栏样肉芽肿性病变87,88。主要集中在30岁到40岁的患者群体87。30%到35%的类脂质渐进性坏死患者在这个时间段出现溃疡87,89。界限清楚的斑块和结节聚集成更大的毛细血管扩张性或者紫罗兰色的斑块，其中央有红棕色或黄棕色的色素异常。皮损中央部位常有萎缩及蜡样光泽，并可能有溃疡形成。皮损最常见于下肢且常伴有疼痛90。（见于图6）
坏疽性脓皮病
坏疽性脓皮病（PG）是一种少见的溃疡性嗜中性粒细胞性皮病。20%到30%的坏疽性脓皮病患者合并有炎症性肠病91,92。其他相关性疾病包括单克隆丙球蛋白病、恶性血液病、副蛋白血症、白塞病、Sweet综合征、肝炎、HIV感染以及系统性红斑狼疮等93。其皮损最开始常表现为质软的结节、斑块或者脓疱，随后迅速发展成疼痛明显的溃疡，其溃疡表现为掘进式的破坏、紫罗兰色的边缘以及质地脆的溃疡底部，还有萎缩性疤痕形成的筛孔样皮损。溃疡常常是多发性的，有同形反应（由外伤诱发），虽然它也可以累及口周皮肤，但是最常发生于双下肢皮肤92。
恶性肿瘤相关性溃疡
慢性伤口可发展成鳞状细胞癌（比如Marjolin溃疡）94。包括那些生长过快或结节样的溃疡、边缘隆起或硬化的溃疡、易出血的溃疡以及难以愈合的溃疡都要警惕其恶变的可能95（见图7）。66例发生于烧伤和放射治疗后皮损的鳞状细胞癌患者中，从受伤到最终诊断为鳞状细胞癌的平均时间为37年，其复发率高（达58%），5年存活率为52%96。恶变还可能与其他原因导致的溃疡如腿部静脉溃疡等合并存在97。其他可表现为非愈合性溃疡的皮肤癌症包括基底细胞癌、平滑肌肉瘤、恶性纤维肉瘤、卡波西肉瘤、Merkel细胞瘤、恶性黑素瘤、大细胞转化性蕈样肉芽肿、CD3+皮肤大细胞性T细胞瘤及CD30+间变性大细胞淋巴瘤等99-。
高血压性溃疡
高血压性溃疡首先由Martorell于年描述。一项大型系列研究描述了40例溃疡患者，这些溃疡大小从不到1cm到13×27cm不等，其中50%以上最初是由于创伤引起的。高血压性溃疡常常伴有明显的疼痛，好发于腿部下三分之二的前外侧，常常因为血压控制不佳而发生。这类溃疡可以累及跟腱，跟腱部位的溃疡常有坏死的基底部,，可以有或者没有卫星病灶-。小血管或者中等血管的舒张不良和粥样硬化可能是其发病原因。诊断这类溃疡应该先排除动脉闭塞性疾病。临床上这类溃疡很难与坏疽性脓皮病的溃疡区别开，但通过深部组织（包括血管在内）的病理检查即可鉴别并诊断，同时也可以发现是否合并动脉中层钙化的动脉粥样硬化。
慢性溃疡的诊断检查
详细的病史询问和体格检查有助于明确诊断并指导医生选择合适的诊断标准。
要点：
最开始的溃疡评估必须包括完整的现病史、用药史，及对各系统进行回顾分析以发现患者合并的其他疾病；
体格检查可以发现并识别溃疡的特点和其他相关的皮肤改变，这些可以指向某个特定的诊断；
其他有助于诊断的辅助检查包括皮肤病理检查、实验室检查以及影像学检查。
现病史
患者的病史常提示溃疡的病因。评估一个慢性溃疡需要包括完整的病史，如发病时间、是否存在刺激性的创伤、愈合的进展情况、相同皮损的病史、伤口的位置，以及相关的症状和体征，例如麻木、痛觉、或者渗出情况等。例如，有坏疽性脓皮病（PG）引起的溃疡常起始于创伤或者创伤后加重，最开始是一个脓疱，然后迅速扩大。伤口护理情况以及曾经尝试过的治疗方案都应该详细记录。因为很多情况下，愈合不好的伤口往往与伤口护理不够或者缺乏加压有关。
治疗和用药史
患者的用药病史对于阐明溃疡的诊断是非常有意义的。现在和既往的用药情况应该仔细询问回顾，包括化学治疗的药物和免疫抑制剂等。另外对于表VIII列举的那些情况，恶性肿瘤应该考虑为溃疡发生的原发或者继发因素，特别是长期不愈的溃疡。
家族史和社会史
血栓形成患者的家族史往往提示有血凝固性过高的风险；风湿病家族史提示溃疡发生原因可能是自身免疫性的；由于职业因素需要长时间站立的情况往往是下肢慢性静脉功能不全的加重危险因素；近期出游史提示可能是感染引起的溃疡；长期嗜酒和滥用药物则可能与营养不良有关；静脉注射毒品的人其乙肝患病风险升高，这常与混合性的冷球蛋白血症相关；饮食习惯和吸烟情况需要意识到营养不良、动脉性溃疡以及血栓闭塞性脉管炎等；患者的生活情况和网络支持可以提示其伤口是否受到适当的护理。
系统回顾
系统回顾有助于发现各系统中可能引起或者加重溃疡的疾病。（见表VIII）
体格检查
应该观察患者的一般外形特点如肥胖。临床检查能够发现与皮肤溃疡形成相关的系统性疾病，如结缔组织疾病和皮肤恶性肿瘤等。体格检查中有意义的特征包括：
溃疡的部位、大小、边缘、形状如何？是单发还是多发？静脉性溃疡一般发生在绑腿区域。发生在脚上或者腿部较高区域的溃疡则不太可能是静脉性的；动脉性溃疡好发于肢端；人工性溃疡一般有生硬的形状；而血管炎性溃疡则常常表现为打孔样的外观。
需要注意伤口的边缘、颜色及其基底部的特点，并注意伤口是否表现有潜挖特点，是否有卫星灶和结节样改变。线状孢子丝菌病样分布的溃疡应该怀疑深部真菌感染引起；坏疽性脓皮病（PG）患者溃疡的经典表现为深挖掘性、边缘为紫罗兰色的溃疡。
纤维化、肉芽组织形成及坏死情况应该详细记录，静脉性溃疡不会出现坏死除非合并出现了动脉性疾病。
应该检查评估淋巴结的情况，同时检查双下肢皮温情况（冷或者发烫）。
触诊足背动脉和胫骨后动脉的搏动情况，评估外周感觉。如有有条件的话，踝肱指数（ABI）最好能在床旁完成。
详细记录相关的皮肤查体情况，包括紫癜、丘疹、斑块、结节、胼胝、皮炎、硬化或萎缩性改变，以及疤痕，包括筛孔状疤痕和白色萎缩。
大体的形态学改变应该包括脂性硬皮病和慢性静脉性疾病患者的“倒香槟酒瓶”样表现，糖尿病患者的夏科脚畸形。
如果是表现为发红发烫的脓性伤口，而且疼痛比伤口实际表现更为剧烈，则应该考虑感染。比如像糖尿病足部溃疡发生骨髓炎这样的情况，应该先用金属探针测试骨头是否有知觉以排除深部感染。
诊断检查
诊断相关的检查应该根据病史和体格检查的情况进行选择，包括取活检进行病理检查、培养，实验室血液相关检查、脉管检查和影像学检查等（见图8）。
如果一个溃疡经过4到8周的正规治疗仍然难以愈合，则应该强烈建议做活检。组织病理学检查可能诊断出感染性、血管炎或血管病变性、炎症性、恶性和高血压性溃疡。一块切下来的组织标本总是比一块钻取获得的组织标本更有价值。活检组织标本应该包括伤口基地部和周围的正常组织。一部分组织应该送去进行细菌、非典型分枝杆菌和真菌培养。如果怀疑是血管炎性的伤口，那么皮损及皮损周边临近的组织应该送去进行荧光免疫检测。
有意义的实验室检查包括全血细胞计数以评估患者是否贫血，还有血清蛋白、白蛋白、白蛋白前体、锌、铁等水平以评估患者是否营养不良。一个基本的代谢相关检查和肝功能检测也有可能提示潜在的并发症。
怀疑是血管炎性溃疡的患者，其C反应蛋白水平、血沉、血浆抗中性粒细胞胞浆抗体、总补体（CH或者CH50）、C3、C4以及血尿素氮和肌酐等都应该详细检查。如果考虑与冷球蛋白血相关，则应该检测冷沉淀纤维蛋白原、丙肝抗体，并且用免疫固定电泳法进行血清蛋白电泳分析是否有病变蛋白血症。如果考虑是凝血障碍性的，一套全面的实验室检查是必须的（见表IV），包括凝血酶原时间、部分凝血酶原时间和国际标准化比值（INR）。如果怀疑患者处于免疫抑制状态，肝炎和HIV检查是非常重要的。对于怀疑结核的情况，可以进行PPD或全血干扰素试剂检验试验。
对于需要进行加压疗法的患者可以在床旁进行踝肱指数（ABI）检测以排除动脉性疾病。如果患者因为水肿或其他因素不能进行床旁检测时，可以在血管实验室测定其节段性压力、脉冲量及趾肱压力指数等值。静脉多普勒超声检查可以发现慢性静脉功能不良（CVI）。如果怀疑是动静脉畸形或者动脉阻塞性疾病而需要外科手术进行血管再成形时，可以考虑进行计算机层析血管造影（CTA）或核磁共振血管成像（MRA）检查。如果怀疑是淋巴性疾病，则需要进行盆腔CT扫描以排除淋巴病变和其他阻塞性病变。
总之，皮肤科医师可能会遇到不明原因的难愈合性慢性溃疡。了解伤口愈合的病理生理和全面的对溃疡的鉴别诊断对于得出正确的诊断极其重要。
REFERENCES
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JAmAcadDermatol;74:-.?bytheAmericanAcademyofDermatology,Inc.
（主题负责人：杨勇；审校：王俐；翻译：陈奇权，医院）
创面愈合和创伤治疗——慢性创面的治疗和护理
JenniferG.Powers,MD,CatherineHigham,MD,KarenBroussard,MD,andTaniaJ.Phillips,MDDurham,NorthCarolina;Nashville,Tennessee;andBostonandChestnutHill,Massachusetts
慢性溃疡包括褥疮、血管性、炎症性和风湿病性溃疡等亚型，在美国有超过万人受该病影响。随着人口老龄化和糖尿病患者增多，罹患该病的患者数量也在增加。这些创面引起患者发病和死亡，并造成了巨大的医疗花费。该病的预防和治疗方法包括对引起创面疾病的治疗、保湿敷料的应用和局部辅助治疗促进创面愈合。本文讨论了创面护理技术的最新进展和治疗创面和溃疡的最新治疗指南。
引言
美国有超过六百万的人群患有慢性创面，且随着社会老龄化及糖尿病的高患病率，该类患者的数目将逐渐上升。年一项研究分析显示慢性创面是皮肤疾病中直接花费最大的疾病，在美国该疾病仅一年即消耗97亿美元1。慢性创面能对生活质量造成较大影响，其程度与肾脏及心脏疾病相当2。而慢性创面患者的死亡率亦达到恶性肿瘤患者的水平3。
历史上，创面愈合是人类文明中最基本且最重要的实践之一。从埃及纸莎草到克里米亚半岛的战场，出现了多种创面护理办法，由预防感染到发明绷带和含有蜂蜜、动物脂肪及麻布的自制敷料4。如今有大量文献报道创面愈合，而且出现了更多的先进的技术方法。
一旦处理好基础疾病（见该继续医学教育的部分Ⅰ及表Ⅰ），创面基底准备是一个很重要的概念。慢性创面趋向维持在愈合的炎症阶段5。为优化创面愈合，该创面必须具有一个健康的颗粒状基底，且无感染。选择保持创面湿润的敷料，不可太潮湿，亦不可太干燥。若按上述方法处理后创面仍未愈合，则需考虑进一步的处理方案。年一个创面护理共识小组提出以下可阻碍创面愈合的因素，包括组织状态、感染、水分不均衡、边缘进展扩大（TIME）等6。我们提倡用以下TIME指南来治疗慢性创面。
组织状态
要点
去除坏死组织对于创面愈合的发生十分重要。
清创术可采用外科法、机械法、自溶法、酶溶法及生物学技术等以去除坏死组织。
清创术
清创术或坏死创面组织去除对于创面基底准备尤其重要（表Ⅱ）。慢性创面中的坏死组织可影响愈合并阻碍创面基底上角质形成细胞的爬行。清创术可采用外科法、机械法、自溶法、酶溶法及生物学技术等方法。年一项针对多种慢性创面的回顾性研究发现多次外科清创术可促进创面愈合7。
清创术前需进行局部血管状况评估，尤其是对于双下肢或足部的溃疡性创面。对于局部缺血的四肢及足跟部的接近骨面的溃疡，需避免行外科清创术8。外科清创术可在表面麻醉、局麻或全身麻醉下使用剪刀、手术刀或刮匙来完成。合并周围神经病变的患者可能在无任何麻醉的情况下行清创术。外科清创术相对较快捷、有效，但是有时可能会损伤尚有活力的组织。自溶法清创术通常发生在保持湿润的创面中，由内源性酶（如基质金属蛋白酶）降解创面基底中的无活力物质。该过程较慢，但患者自觉疼痛较轻，较外科清创术更有选择性。
胶原酶是目前美国唯一市售用于酶溶法清创术的制剂。胶原酶软膏（U/g）是由溶组织梭状芽孢杆菌中提取出，适用于含有纤维性坏死组织而缺乏良好肉芽组织的干燥性创面，尤其是在外科法效果不佳之时。多项体内试验显示胶原酶可增加内皮细胞及角质形成细胞的迁移9。酶溶法清创术对于去除压力性溃疡、双下肢溃疡及非全层创面伤的坏死物质，是一项有效选择10-12。生物学清创术是一项快捷有效的清创方法，通常适用于难治性由纤维素形成的创面。该方法为通过医用级蛆虫摄入的坏死组织并由其唾液中的强效酶来清除之。该方法因疼痛明显、医患谨慎等原因在美国并不常用13。最近一项随机对照研究显示适用蛆虫治疗的患者较使用水凝胶敷料的患者不适感更明显14。
机械法清创术包括多种方法如由湿到干的各种敷料、水刀冲洗、超声冲洗、或高压力冲洗等。这些方法常常是被动使用且自觉疼痛。
感染
要点
使用清洁剂及局部抗菌剂治疗局部感染科促进愈合。
卡地姆碘有抗菌活性，对于慢性静脉性溃疡及褥疮溃疡的愈合有效。
局部稀释醋酸浸泡可能降低慢性创面的反复致病细菌定植，尤其是假单胞菌属。
对反复感染的创面或高感染风险的创面，可试用两周的银浸湿敷料并观察效果。
深部感染病例需给予系统抗感染治疗。
慢性创面中可能存在不影响愈合过程的定植菌。但随着定植菌载量的逐渐升高，则可能破坏创面愈合（创面局部感染）。此外感染可扩散至周围组织，导致深部感染，并可能进一步引起系统性感染（图1）。感染可能表现为愈合延迟、分泌物增加、恶臭气味、潜行性边缘、组织变脆、创面面积增大、疼痛增加及出现新的坏死区域（表Ⅲ）15。使用清洁剂及局部抗菌剂治疗局部感染可促进创面愈合。对于深部感染或系统性感染需给予系统性抗感染治疗。
清洁剂
伤口可使用普通的盐水或自来水清洗16-18。洗涤剂、双氧水及浓缩聚维酮碘溶液有组织损伤及毒性，应避免使用19-21。稀释的0.5%醋酸清洗创面有显著的抗菌作用，尤其针对倾向于反复感染绿脓假单胞菌的慢性创面效果更佳（图2）22。一项研究显示创面处浸泡0.5%醋酸10分钟可抗创面的革兰氏阳性及阴性菌群23。但醋酸浸泡至创面干净即可，时间不宜太长。
抗菌剂
创面浅表感染因考虑到需直接作用于细菌一般采用局部抗菌治疗，另外系统性抗菌治疗还需考虑引起耐药的可能性。然而细菌对局部抗菌制剂的耐药亦可能出现，因此创面清洁后即停用外用抗菌制剂6。局部抗菌制剂如庆大霉素、新霉素等可引起慢性创面部位的变应性接触性皮炎，因此需避免使用24。与凡士林相比，上述抗菌制剂对手术创面的感染率及愈合均无更多益处24-26。浓缩聚维酮碘具有细胞毒性，而低浓度的聚维酮碘则具有广谱抗菌活性，且无抑制细胞生长的副作用。混合入凝胶颗粒中的卡地姆碘可随着时间向创面逐渐释放低浓度碘，可抗部分耐药菌株亦，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）27，同时可促进慢性静脉性溃疡及褥疮溃疡的愈合28,29。
三项随机对照研究显示甲硝唑凝胶局部使用对恶性肿瘤创面和倾向厌氧菌生长创面感染减少恶臭有效30-32。
银可结合细菌细胞膜，干扰细菌的电子转运，亦可结合细菌DNA及其它细胞关键原件。体外试验显示银对多种细菌有毒性作用，如MRSA、真菌等。年使用含银物质产品的国际共识指南推荐银敷料可应用于感染创面或者感染高风险创面两周。若两周后证实无效，则可能表面需要更积极的治疗方案如系统抗菌治疗33。一项对多个感染性及非感染性慢性溃疡使用银辅料的随机对照研究进行的meta分析显示含银敷料较不含银敷料降低创面大小作用更大，但完全创面愈合及愈合率数据尚不明确34,35。
新西兰及澳大利亚的医用麦卢卡蜂蜜同时具有过氧化抗菌作用及非过氧化抗菌作用，可抑制超过五十种细菌36。麦卢卡蜂蜜的临床应用方法包括局部外用或者使用含蜂蜜的敷料（MediHoney；DermaSciences，Priceton，NJ）。最近一项Cochrane系统评价显示，有低质量证据提示非全层烧伤创面使用该方法较传统方法愈合更快，对于感染性手术创面该方法较抗菌剂和纱布愈合更快37。
局部制剂可降低创面表面感染可能，但对于深部或者系统性感染患者必须给予系统抗菌治疗。
水平衡
要点
适当的水平衡可促进角质形成细胞迁移及创面愈合。
敷料可保持创面湿润，但不可选择过于潮湿或者过于干燥的敷料。
现有多种保湿敷料可供选择，其中五种基本剂型包括膜剂、泡沫剂、水胶体、藻酸盐及水凝胶类。
对术后创面负压治疗法有效。
保湿敷料
要达到水平衡要求选择合适的敷料以吸收分泌物，并保持创面湿润。目前有多种创面敷料，由简单的非处方药粘性绷带到复杂的含新生角质形成细胞的生物性敷料等。
保湿敷料（MRDs）的湿蒸汽透射率小于35g/m2/hr，以保持创面湿润愈合。多项临床试验显示MRDs对急性创面愈合有益38。一项纳入99项MRDs相关研究的系统评价提示MRDs对慢性创面亦有临床疗效39。静脉溃疡患者予保湿敷料联合加压包扎较单纯加压包扎者初始愈合速率更快40。考虑全面的因素如材料、护理耗费及交通耗时，上述敷料在慢性VLU患者护理中性价比较高41。
MRDs的五种基本剂型包括膜剂、泡沫剂、水胶体、海藻酸盐及水凝胶类（表Ⅳ）。膜剂是一种有弹性的聚氨酯薄膜，它可粘附在皮肤表面的丙烯酸类树脂上，透气性佳。该敷料尤其适用于中厚植皮术的供体部位，亦可用于急性手术创面42。泡沫剂是由疏水聚氨酯泡沫膜制成的敷料，具有亲水性表面以防止渗漏及细菌污染。该敷料可用作骨性突起部位的衬垫，且适用于轻度至中度的渗出性创面。当创面渗出减少时需将局部浸泡于盐水中以去除泡沫剂敷料43。
水胶体敷料是柔软舒适，由含有羧甲纤维素、果胶、明胶等物质的粘性基质构成，可粘附于泡沫膜或聚氨酯膜表面。创面分泌物可与水胶体相互作用形成黄色的凝胶样物质，促进自溶性清创术。其适用于中度渗出性创面。此类敷料质地柔软、应用方便，患者更容易接受。且因为其防水特质，患者在洗澡或游泳时不需去除该类敷料，但是可能造成创面边缘的浸渍。多个meta分析显示创面使用水胶体敷料者较无菌纱布者有更为显著的改善44-47。水胶体敷料需具有较宽的边缘以防止边角卷曲，当安全贴敷于创面后可维持2-4天。同时需在创面边缘涂抹一层油剂或氧化锌糊剂亦预防浸渍形成。
藻酸盐敷料由海藻或海草提取出的纤维素样多糖类物质构成。较其它敷料吸收性更佳。可通过交换钙与钠来吸收液体，并具有止血功能。该类敷料干燥松软，可吸收分泌物而变湿48。因此其尤其适用于重度渗出性创面，不可应用于干燥或者渗出较少的创面49。
水凝胶敷料由交联的亲水性多聚体网状物构成，内部含水量为96%水。该类敷料为液状凝胶，可呈喷雾样喷洒于创面表面或者呈薄膜样置于创面表面。该类敷料适用于干燥坏死创面。其可帮助局部降温、舒适，特别适用于疼痛的伤口50。
敷料的放置
部分敷料有粘性，如水胶体及膜剂等，可直接置于创面表面。但其它无粘性的敷料需要另一个敷料将其固定于创面部位。该类敷料外侧可缠绕一层纱布，再行绷带加压包扎如ACE或Coban绷带（3M,Minneapolis,MN）。若所需压力较大则可使用Unna靴或者多层绷带加压包扎（图3）51。Unna靴为氧化锌纱布卷，可于膝关节屈曲时紧绕于膝关节，缠绕时每圈每层重叠50%，以保证包扎表面平滑、包扎结实，由上至下最终在膝关节下方停止缠绕52。
真空辅助封闭术
真空辅助封闭术或负压治疗法多应用于慢性创面如糖尿病足的溃疡（DFUs）、压力性溃疡等及急性创面如外伤性创面、手术创面及皮瓣移植（图4）。该疗法的具体作用机制尚不明确，可能包括保持创面局部湿润、减轻水肿、减小创面大小、刺激血管形成及肉芽组织形成53。一项前瞻性随机试验提示使用真空辅助封闭术较传统湿纱布治疗创面总细菌载量无明显差异；但真空辅助封闭术可显著缩小创面面积，提高创面愈合率54。一项Cochrane系统评价提示对于糖尿病足患者术后创面，负压吸引治疗法较传统湿敷料可能更能帮助创面闭合55；对其它术后创面负压吸引治疗法亦可能有效，但无充足的数据支持其广泛应用于所有的创面56。
创伤边缘
要点
生物型皮肤替代物模仿正常皮肤的结构并激活患者体内的创伤愈合途径。
生物型皮肤替代物的三种主要分类包括表皮型、真皮型和真表皮连接结构。
高压氧对于糖尿病足部溃疡患者愈合帮助最大。
美国食品和药品管理局证明贝卡普勒明凝胶可用于治疗糖尿病足部溃疡。
任何创伤边缘的修复不仅需要考虑局部因素，而且也要考虑各种系统因素。表皮再生需要血供丰富的创面基底、足够的氧气和营养、糖尿病等系统性疾病的有效控制、以及慢性静脉功能不全或动脉性疾病等潜在疾病的有效治疗。这些患者都应当考虑使用生物型敷料和高压氧舱等各种装置，也应考虑到各种慢性疾病的治疗。
生物工程敷料
从20世纪70年代起，生物工程敷料已经成为传统创面敷料的有效辅助，特别是对于难以愈合的静脉性和糖尿病性创面。这类敷料应用人体或者动物皮肤成分来模拟正常皮肤的结构。这类敷料有些已经用于替代皮肤移植，而它们与皮肤移植相比，不会有供皮区的创伤57。这些敷料不止通过替代缺失的表皮屏障并创造一个湿润的创面基底来完善创面愈合环境，同时也为创面愈合提供一个结构支架，可释放出刺激愈合的各种因子57。
生物工程敷料可以分为三类：表皮型、真皮型和真表皮结构复合体型（表Ⅴ）。美国食品与药品管理局（FDA）批准的、目前市场上可获得的唯一能够体外培养的表皮自体移植物是Epicel（GenzymeCorporation,Cambridge,MA）。制造商将从患者活检组织中获得的自体角质形成细胞置于培养基中进行体外培养，16至21天内待细胞生长到足够大时将其移植至患者的创面上58。Epicel仅仅作为“人道主义用途装置”在临床上的应用是有限的，其在烧伤创面愈合治疗时可作为刃厚皮片移植术的一种辅助方法59。
真皮结构敷料在急性和慢性创伤治疗中均经常使用60,61，特别是在烧伤创面57。Biobrane（UDLLaboratories,Rockford,IL）是一种临时性敷料，由一种表面涂有猪胶原和人新生儿成纤维细胞的尼龙筛网，与一种半透性的硅酮膜共同构成61。其作为一种敷料主要在浅表烧伤创面皮肤移植前或移植时使用60。Integra(IntegraLifeSciences;Plainsboro,NJ)含有双分子层结构，包括一层Ⅰ型牛胶原和软骨素-6-硫酸盐基质，表面覆盖一层临时性硅酮薄膜。结构中的孔隙使得患者自体内皮细胞和成纤维细胞可以自由迁移。随着创面的愈合，硅酮薄膜被清除，取而代之的是一个薄层的刃厚皮片自体移植物60。这种敷料可应用于部分或全层皮肤烧伤创面、暴露肌腱、关节和骨骼的软组织重建，及慢性血管性和压力性溃疡创伤愈合。OASISMatrix(SmithNephew,Andover,MA)是由猪小肠粘膜下层衍生而来，其适用于各种创面愈合，包括静脉性、压力性、糖尿病性溃疡和慢性血管性创面62-64。
Dermagraft(OrganogenesisInc,Canton,MA)是一种真皮基质，其制作方法是将取自新生儿包皮的具有代谢活力的人成纤维细胞接种到一个可生物降解的聚羟基乙酸筛孔支架上而成。这种生物型敷料目前已经获得FDA批准用于治疗病程超过6周且未暴露肌腱、肌肉、关节腔或骨骼的全层DFUs。Dermagraft供应时作为一个冷藏标本放置于一个干净的袋子中，袋子中同时包含一个2×3英寸、一次性使用的敷贴，其在应用前须置于-75℃保存65。在一项包括35个中心、例DFUs患者的临床研究中，应用Dermagraft治疗的患者中有30%创面完全愈合，而对照组仅有18.3%获得完全愈合66。已有研究者应用Dermagraft治疗静脉性溃疡，但是这一适应症尚未得到FDA批准59。
双分子层皮肤结构（BSCs）已经在治疗静脉性和糖尿病性溃疡患者中获得显著成功。Apligraf(OrganogenesisInc)是这类结构中第一个市售产品，其包括一层分化的角质形成细胞和一层由牛Ⅰ型胶原和人成纤维细胞合成的真皮结构59。这一产品中的两种细胞类型均来自人新生儿包皮组织。BSC是一个直径75mm、厚约0.75mm的圆盘状物，它易于固定于慢性创伤表面，可每隔数周更换一次直至溃疡完全愈合（图5）59。在一项纳入了例病程超过12个月的VLUs患者的临床研究中，应用5次BSC治疗后，47%患者获得创面完全愈合，而对照组仅有19%获得完全愈合67。类似的一项研究中，共纳入例DFUs患者，56%的应用BSC患者获得治愈，对照组仅有38%获得治愈68。目前，该产品已经被FDA批准用于治疗病程超过4周的VLUs和病程超过3周的DFUs。有个案报道将该产品用于接受筛孔刃厚皮片移植术治疗的烧伤创面69、急性外伤创面愈合继发的创伤、以及治疗大疱性表皮松解症、先天性真皮发育不全、结节性多动脉炎、结节病、青斑样血管病和坏疽性脓皮病患者59。
最新的局部处理方法
0.01%Regranex凝胶（HealthpointBiotherapeutics,FortWorth,TX）中含有一种人血小板源生长因子重组体-贝卡普勒明，已获得FDA批准用于治疗DFUs（表Ⅵ）。这种局部制剂为那些保守减压和清创治疗无效的DFUs患者提供了一种新的治疗方案。在临床研究中，与安慰剂相比血小板源性生长因子治疗能将糖尿病性创面完全愈合率提高43%73。尽管售价昂贵，但其缩短创面愈合时间的显著作用使得贝卡普勒明具有更好的性价比74。
Promogran敷料（JohnsonJohnson,Somerville,NJ）由胶原和氧化的再生纤维素复合物组成，其能够通过抑制创伤微环境中的蛋白酶而促进创面愈合76,77。一项随机对照研究发现，Promogran治疗DFUs略优于湿纱布77。有个案研究已将Promogran应用于治疗静脉性溃疡，但是仍需要更多的补充证据来支持其更加广泛的临床应用适应症。
MatriStem（ACell,Columbia,MD）是一种源自猪膀胱的细胞外基质，其薄膜形式已经在临床上有效地用于治疗某些开放的慢性创伤78,79。
Epifix（MiMedX,Marietta,GA）是作为局部薄膜应用的市售羊膜产品之一，它是由脱水的人羊膜/绒毛膜自体移植物和一层表皮细胞、一层基底膜以及一个无血管结缔组织支架组成80。目前人们已开始探索将其应用于慢性创伤的临床治疗。
CutimedSorbact敷料（BSNMedical,Hamburg,Germany）为减轻创面生物负荷提供了一种新方法。它由二羟基羧乙酸氯化物组成，能够通过疏水作用来吸附创面上的细菌。当更换敷料时，细菌也随之被清除掉81。
高压氧治疗
高压氧治疗（HBOT）的定义是，应用浓度%的氧气以高于一个大气压的压力作用于创面，使得氧气以氧合血红蛋白的形式结合到血液中，从而提高血氧饱和度82。高压氧通过增加生长因子和一氧化氮产物的数量，刺激血管内皮祖细胞的释放而促进创伤愈合83。HBOT已经应用于治疗慢性创伤、难以愈合的创伤、急性创伤和DFUs。一项系统评价发现，DFUs患者接受HBOT治疗后发生大型截肢术的危险性降低，创面愈合率提高84。一项最新的系统评价发现，目前没有足够的证据支持HBOT用于急性外科创伤或外伤性创面的治疗82。HBOT的应用亦受到来往治疗单位时所产生的交通费用的限制。
特殊疾病的医疗处理
要点
加压疗法是静脉性溃疡治疗的基石。
选择合适的鞋袜进行减压、动脉疾病的治疗、感染的治疗和创面清创术是糖尿病足部溃疡治疗的要点。
应用专门的支持结构和减压床垫进行频繁的翻身复位是预防和治疗压力性溃疡的关键部分。
下文讨论的是特殊疾病慢性创伤的医疗处理。治疗策略、治疗选择和其细菌敏感性（表Ⅶ）。
压力性溃疡
压力性或褥疮性溃疡的治疗目的是减轻压力、剪切力、摩擦力和过度潮湿98,99。潜在疾病应该得到解决，包括营养和水合状态。国家压力性溃疡顾问小组认为MRDs是首选的治疗方法，因为纱布敷料有可能粘连到创面上，更换敷料时会引起疼痛85,。每隔2小时进行翻身复位是预防和治疗压力性溃疡的核心要素之一86,98,99,。应用专门的支持表面材料，例如泡沫材质或羊皮的垫子、减压床垫、重叠贴面等，来增加压力分布的面积，使溃疡发生的危险性降到最低87,98。除此之外，应用局部皮肤保护剂保护创面不被污物污染可能有助于预防骶骨部位褥疮溃疡的发生。
静脉性溃疡
应用分级的弹力袜或者弹力绷带的加压疗法是静脉性溃疡的主要治疗方法90,,。一项年的系统评价发现，加压比不加压更能够促进创面愈合，多组分加压装备优于单组分装备，具有弹性组分的加压装备优于无弹性组分的加压装备90,-。加压疗法应用于充血性心力衰竭患者、年老体弱患者和严重动脉疾病患者中时需要提高警惕。多层加压包扎对治疗活跃期患者的治疗是有效的；压力为30mmHg，高度到膝盖的弹力袜最适合用于预防溃疡愈合患者复发。长期证据表明，浅表静脉手术可能有助于预防单纯浅表静脉回流障碍或者混合性深浅静脉回流障碍患者的溃疡复发92。
有些证据支持VLUs应用卡地姆碘可促进愈合28。一项多中心安慰剂对照研究显示，局部应用5%共融的混合局麻药（利多卡因/丙胺卡因乳膏）能够有效减轻慢性静脉性和动脉性溃疡清创术的相关疼痛。
系统应用己酮可可碱是静脉性溃疡的有效辅助治疗方法。一项年的Cochrane综述发现，与安慰剂相比，单独应用或者与加压疗法联合应用己酮可可碱能够促进静脉性溃疡的愈合91。己酮可可碱治疗最常报道的不良反应是胃肠道功能紊乱91。
动脉性溃疡
一项在退伍军人中开展的非随机研究发现，踝肱指数＜0.9，但经皮氧分压水平＞30mmHg的患者接受保守治疗后获得成功89。该研究发现，接受包括创面敷料和小型截肢术等保守治疗后，超过三分之二的本研究中的患者创面成功愈合89。保守治疗后血运重建的过程并未增加死亡或截肢的风险89。一项关于大腿动脉性溃疡治疗的Cochrane综述发现，目前没有足够的证据证明某种治疗方法是有效的46。我们的经验认为，患者等待血运重建时，局部应用1%-2%利多卡因凝胶每日一到两次能够缓解溃疡疼痛。
糖尿病性溃疡
糖尿病性溃疡治疗的标准要素包括全面清创术、血流灌注的恢复、良好的创面护理、减压和控制感染8,,。没有研究证明某种敷料类型对糖尿病性溃疡治疗有益，但人们推荐应用MRDs-。对于DFUs，多种治疗方法获得FDA批准，包括基于血小板源性生长因子的贝卡普勒明凝胶（Regranex）、双分子层皮肤结构（Apligraf）和含人成纤维细胞的生物可吸收膜（Dermagraft）-。
通过应用全接触模具、模具助步器和例如治疗鞋和足垫等可拆卸修正鞋，可以实现减小压力的目的。全接触模具（也称固定模具）是缠绕大腿下部使整个足部压力重新分配的专门模具。目前的证据表明，固定的模具优于可拆卸模具93,-。联合应用固定的模具和外科肌腱延长术可能优于单一应用模具。具有严重外周动脉疾病或感染患者应当避免应用全接触模具,。必要时需进行血管重建术以减少截肢术的发生率94,。有证据表明，外科清创术和局部有限截肢术等积极的外科干预手段可能降低踝关节以上部位截肢术发生的危险性95,,。
恶性溃疡
对于恶性溃疡患者，治疗目的是保持创面舒适、洁净和无感染。恶性肿瘤创面通常是过于潮湿，其可能需要藻酸盐这种能够吸收渗出物的敷料。局部应用甲硝唑凝胶或基于木炭的敷料可能有助于控制创面异味。内含硅酮的非粘连敷料，例如Mepilex(M�olnlyckeHealthCare,Gothenburg,Sweden)，可能也是一种预防辅料与创伤粘连的实用性选择。一项关于恶性肿瘤创面局部因素和敷料的Cochrane系统评价发现，乳房小创面应用6%米替福新液体(Miltex;AstaMedica,Frankfurt,Germany)可能延缓疾病进程。既往研究已经发现局部应用该细胞生长抑制剂能够减缓恶性乳房创面进展，同时能够避免系统应用该药的不良反应96。
风湿病性溃疡
免疫系统功能紊乱导致的炎症性溃疡可快速发展为扩张性不愈合性创面。这些深部创面有时需要藻酸盐或泡沫垫等敷料来控制过度渗出。如果这类溃疡是干燥性坏疽创面，应用水凝胶敷料能够有效促进自溶性清创并能改善患者舒适度。风湿病性溃疡的系统性治疗包括免疫抑制药物阶梯治疗，并不局限于应用糖皮质激素、环孢素、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯和英夫利昔单抗等肿瘤坏死因子拮抗剂。
营养状态不良
蛋白质摄入不足会阻碍创面愈合97。接受高蛋白饮食的压力性溃疡患者与接受低蛋白饮食的患者相比，创面愈合更快。一项随机对照研究发现，在长期创面护理人群中，接受蛋白质补充治疗的治疗组的溃疡愈合率几乎是对照组的两倍。此外，对接受限制性饮食或者曾行胃切除术的溃疡患者补充维生素C、维生素A和锌，能够促进创面愈合。
综上所述，遵从TIME治疗慢性创面原则的同时考虑影响患者的潜在系统性疾病，可能使皮肤科医生从中获益。
References
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JAmAcadDermatol;74:-25.?bytheAmericanAcademyofDermatology,Inc.
（主题负责人：杨勇；审校：薛斯亮；翻译：刘排，医院）
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