导读
肺部坏死性肉芽肿、非坏死性肉芽肿的病理鉴别诊断中，真菌感染都是一个重要的考虑方向。部分真菌感染并不形成肉芽肿性病变，如免疫抑制患者；日常遇到越来越多的小活检标本中，肉芽肿性病变可能因取材等原因，表现并不那么典型。这些因素均使得肺部真菌类病变的诊断面临巨大挑战。
美国梅奥医学中心（MayoClinic）医学专家Roden及Schuetz在《SeminarsinDiagnosticPathology》杂志就肺部真菌类病变的组织病理学诊断及鉴别诊断进行了详尽阐述。为帮助大家了解并掌握相关病变，以指导日常诊断工作，我们将该文中与病理诊断相关要点编译介绍如下。
耶氏肺孢子菌（Pneumocystisjirovecii）
如前所述，以往将孢子菌性肺炎误认为是原虫引起的疾病，并将该病原体称为卡氏肺孢子虫；目前已认识到这是一种真菌，并称之为耶氏肺孢子菌。该病原体通常在免疫抑制患者中致病，如器官移植患者、HIV感染患者、血液系统恶性肿瘤患者等。该病原体的天然宿主目前未知。
影像学检查一般表现为双侧、对称性斑片状或弥漫性肺部浸润灶；不典型的情况下则可表现为肺部结节、空洞或有空洞的实性变、网眼状等。
耶氏肺孢子菌感染后的形态学表现高度不一。典型者表现为肺泡内具有粉色的泡沫状分泌物，六铵银染色可检出微生物。但粉色分泌物可能仅局灶存在，小活检标本中可能未取到，免疫抑制程度不重的患者甚至可能无此分泌物。病变过程中组织反应逐渐由急性化脓性炎症过渡到慢性肉芽肿和坏死，因此可表现为化脓性炎与肉芽肿相互交织的过程。其他少见表现还包括富于细胞的间质性肺炎（慢性炎症细胞增多导致肺泡间隔增宽）、机化性肺炎、弥漫性肺泡损伤等。
部分病例中，肺实质表现似乎正常，但此时更需高度警惕耶氏肺孢子菌感染，在免疫抑制患者尤其需要谨慎。对于形态学表现为急性肺损伤、尤其标本取自免疫耐受患者时，本文作者提出应常规进行六铵银染色。
耶氏肺孢子菌的镜下大小4-6μm，形态为卵圆形、一侧增厚的新月形或头盔状。一般中央可见一深染的小点（dot），无出芽。该微生物在培养的情况下无法生长。因此组织学或细胞学所见对于确诊十分关键，并据此进行六铵银染色、仔细判读。如六铵银染色阴性但高度可疑耶氏肺孢子菌感染，可对肺泡灌洗液进行PCR检查或其他相应检查。
免疫抑制而未对孢子菌性肺炎进行预防的患者，合并巨细胞病毒感染者并不少见，因此如发现有孢子菌性肺炎，还应仔细检查有无病毒性包涵体。
图1.耶氏肺孢子菌典型表现：A，手术切除肺标本，低倍观，病变充满肺泡内。B，肺泡内充满淡红色物质。C，高倍观，肺泡腔内粉色泡沫状物质，是耶氏肺孢子菌感染的典型表现。插图示耶氏肺孢子菌的典型表现：卵圆形、新月状或头盔状，无出芽。
图2.耶氏肺孢子菌感染伴坏死性肉芽肿。A，低倍观可见肺实质内结节状结构。B，高倍观可见与图1类似的粉色泡沫状物质，周边为上皮样组织细胞及慢性炎症细胞，形成坏死性肉芽肿结构。C，病变细节高倍观。D，六铵银染色油镜观察，可见诸多无出芽的小的病原体，部分有包涵体，符合耶氏肺孢子菌。
图3.耶氏肺孢子菌感染所致的肉芽肿性反应。低倍镜下可见地图状坏死；高倍观可见粉色泡沫状物质，周围伴大量淋巴组织细胞反应。六铵银染色偶见耶氏肺孢子菌。
图4.耶氏肺孢子菌感染所致的坏死性肉芽肿。低倍观可见病灶境界不清，高倍观可见坏死性肉芽肿。六铵银染色可见散在、无出芽的病原体。
耶氏肺孢子菌组织学上的鉴别诊断包括荚膜组织胞浆菌、球孢子菌。荚膜组织胞浆菌相对较小（2-4μm），呈卵圆形，可见细长的出芽，中央无耶氏肺孢子菌的深染小点。球孢子菌由于存在厚壁的孢囊及内生孢子，因此一般不难鉴别。由于小活检标本中可能未取到孢囊而只有孢子，加之耶氏肺孢子菌与球孢子菌一样，均无出芽，因此此时可能很难明确诊断。本文作者提出可以按照如下方式报告：六铵银染色检出小的卵圆形真菌，未见出芽；在此报告中进一步备注：虽然未见出芽，但并不排除荚膜组织胞浆菌；未见孢囊，因此无法完全排除球孢子菌。请结合组织培养、临床病史及血清学检测结果。
参考文献
RodenAC.Histopathologyoffungaldiseasesofthelung[J].Seminarsindiagnosticpathology,,34(6):-.
DOI:10./j.semdp..06.
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