上海“提升分区分级差异化精准防控”每天在推进，23日至24日部分街道将再展开一次核酸检测，更多的医生、志愿者、机关干部汇入众志成城的队伍，而申城人也显示出了异常的配合、冷静与乐观。在与生物疾病斗争中离不开溯源的调查，讲堂特编发《流行病调查局：我们是医学侦探》一书中部分章节，这些来自实践一线的侦查案例，既告知了生物疾病传播的复杂性，也展现了EIS人员的专业性。EIS人员也曾协助中国和上海做培训。
《流行病调查局：我们是医学侦探》[美]马克·彭德格拉斯特翟辛谊译上海科学技术文献出版社年3月
作为中国疾病预防控制中心现场流行病学培训项目的创始人和领导者，我衷心祝贺记录同行事迹的《流行病调查局：我们是医学侦探》一书的中文译本隆重出版。
美国疾病控制和预防中心（CentersforDiseaseControlandPrevention，CDC）是世界著名的公共卫生机构，长期以来在调查处理国内外新发、突发的公共卫生事件中发挥了举足轻重的作用。美国CDC的工作之所以卓有成效，其根本原因之一，是年创造性地建立了EpidemicIntelligenceService（EIS）这一机构并成功地兴办至今。
EIS的宗旨，是通过“干中学”的方式，培养有实战能力的现场流行病学专家和通用型的公共卫生骨干。其学员在两年制的训练中，除接受短期集中培训，大部分时间被分配到美国各州和CDC的各部门工作，在指导教师的帮助下，去调查处理新发生的公共卫生事件。其中不乏新发传染病，形形色色热点的公共卫生的案件。由于经常涉及错综复杂的自然因素和社会因素，甚至战争、恐怖事件和责任事故等，对学员的挑战性极大。他们要在第一时间奔赴出事地点，凭借社会责任感、勇气担当、智慧火花和团队精神，现场侦查事件的蛛丝马迹，通过与临床医生和实验室专家的共同努力，揭开事件的谜底，及时消除对民众生命健康的威胁。结束了两年严格培训后，大部分学员被录取为CDC的专业人员，并有机会同时成为美国公共卫生服务团成员。很重要的是，他们都乐于担当今后EIS学员的指导教师。历经70余年的人才积累，强大的CDC专业核心团队逐渐形成，EIS毕业生有机会晋升为CDC的各级领导。
美国流行病情报所（EIS）所在地
本书中丰富多彩的医学侦探故事，仅仅是EIS学员们的代表作。可以说，无论发生在美国还是其他国家，都是真实的历史记录。读者可以了解公共卫生与人类健康是如何息息相关的，并理解现场流行病学事业的崇高和艰巨。
年我有幸以见习者的身份参加了EIS学员的培训课程，并主动要求与学员一起到现场实习。年，在我国卫生部的领导下和国际组织的资助下，中国现场流行病学培训项目建立了，经过20年的努力不断成长壮大。年与SARS的遭遇战和年迎战新冠肺炎爆发流行，是我们的代表作。我们精彩的医学侦探故事同样丰富多彩，并有创新之处。希望不久的将来，读者也能看到“流行病调查局：中国医学侦探”的故事。
中国现场流行病学培训项目的指导教师队伍也有EIS优秀毕业生参与，借此机会感谢他们提供了长达10余年的真诚帮助。
中国现场流行病学培训项目创始人曾光
年3月
年4月，CDC的名称从“国家传染病中心”更改为“国家疾病控制中心”。该组织已超出其最初的职责范围，现在主要处理传染病或其他方面的国际卫生问题。
清除校园引发四成学生患上组织包浆菌：鸟粪之罪
几周后，一场疫情暴发拉开了疾病调查新的十年的序幕。年5月4日，星期一，俄亥俄州特拉华市威利斯中学的几个学生发热，感到头疼、喉咙痛和胸部不适。一周内，学校的名学生中的40％患上了这种神秘的疾病。星期五，校长关闭了学校。
俄亥俄州卫生部门的调查并没有发现水污染，18个咽拭子检测也没有查出病毒或细菌，因此致电求助于CDC。EIS学员艾伦·布罗德斯基于5月25日到达。对40名病情最严重的学生的采访并没能提供什么线索，所以布罗德斯基制作了一份问卷，请所有进出过校园的人回答。他还将名随机选择的学生的血液样本送回CDC实验室进行抗体检测。
调查问卷显示，无论学生们是吃自助餐厅的食物还是自带午餐，乘公交车或是步行去学校，都生病了。威利斯学校附近的高中及俄亥俄州卫斯理大学没有发现病例，而且威利斯学校内的各个教室里的疾病发生率相对统一。
布罗德斯基认为这种疾病可能是经空气传播的。CDC派遣了EIS学员马特·洛温斯坦前来支援。洛温斯坦问起疾病暴发前是否有任何特别活动。布罗德斯基突然想到，这之前正好是“世界地球日”。那天，孩子们被分配了不同的清理任务，包括耙耧和扫除学校建筑物周围的碎屑。
布罗德斯基想，也许是组织胞浆菌病。也许学生们搅起了组织孢子，这种孢子在鸟粪中生长得最好。于是，他询问了这里的老教师，后者告诉他有过成群的椋鸟栖息在曾经遮盖学校庭院的树木上。鸟粪非常厚实，树木看上去好像被雪覆盖了。受损的树木早已消失，但腐烂的鸟粪依然存在。
午饭时分，学生们在厨房和自助餐厅旁边的院子里除草。在那个炎热的日子里，厨房工作人员倒转了排气扇，将新鲜空气和看不见的孢子吹进来，所以食堂里的所有人可能最终都吸入了病原体，空气在两座教学楼中流通造成进一步扩散。CDC实验室的结果表明，患者血样中存在组织胞浆菌抗体。
EIS学员在描述这一让人啼笑皆非的事件时写道：“具有讽刺意义的是，本想清理环境，结果造成了有记录以来最大规模的组织胞浆菌病暴发。”
康州家庭乌龟传出沙门菌：乌龟吃了死马内脏
年8月，当儿科医生史蒂夫·拉姆在康涅狄格州担任EIS官员时，偶然发现在办公桌上有一叠实验室报告。他注意到其中许多内容与从儿童身上分离出来的细菌沙门菌的病例有关，后来他对受影响的家庭进行了电话调查。除此之外，他还询问了宠物的情况，发现大约有三分之一的家庭养的宠物是乌龟。
拉姆走访了患者家属。一位母亲坚持说：“我家约翰尼总是在和海龟玩完之后洗手。”但是当拉姆去从盘子里收集水样的时候，发现小约翰尼正把乌龟放在自己嘴里。
拉姆追溯到生产宠物龟卵的路易斯安那州池塘。他了解到，池塘主将可以找到的任何廉价肉都喂给了乌龟，包括死马和肉食加工厂遗弃的内脏。最后，他仅仅通过鉴定乌龟所携带的沙门菌血清型，就能说出乌龟出生的池塘的名字。
拉姆从康涅狄格州饲养宠物龟的25个家庭中发现了36个沙门菌病患者。其中8名患者共住院治疗90天，费用超过1万美元。推算这些数字，拉姆和他的同事们估计，全国每年约发生28万起与龟相关的沙门菌病病例。
年，FDA要求宠物乌龟在销售前必须获得无沙门菌的认证。年，FDA禁止在美国所有州际运送宠物乌龟，但是乌龟的出口仍在继续。
战争爆发，已消除天花在孟加拉国难民营迅速传播
年3月25日夜，巴基斯坦军队针对孟加拉国反对派发动了猛烈的进攻，目标是少数印度教徒和达卡大学的师生。第二天，东巴基斯坦宣布应战和独立，更名为孟加拉国。
随后的战争中，万孟加拉国难民（主要是印度教徒）逃往印度，在那里他们生活在拥挤的难民营中。战争爆发前不久，天花终于从东巴基斯坦消除。然而，在难民营中这种疾病再次迅速传播。
到年底，只有四个国家（印度、巴基斯坦、埃塞俄比亚和苏丹）仍然存在地方性的天花，这主要是因为邻国输入性病例不断出现。现在，难民们蜂拥返回家园，所到之处都传播着天花病毒。孟加拉国很快成为第五大流行国。
年，萨默返回孟加拉国，以帮助控制肆虐的天花疫情。指导尼日利亚消除天花工作的斯坦·福斯特随他来，在飞机上开起了天花知识教学课。他们集中在孟加拉国西南部城市库尔纳，那里有两个疫源地：贫民窟和附近的难民营。配备了分叉针头的当地人组成的小组接受了监测遏制方法的培训，并三次走访了出现天花病例的聚居区。但有些难民拒绝接种疫苗。萨默和福斯特发现，唯一有效的方法是在获得食物救济之前强制人们接种疫苗。
三周之内，天花最严重的地区就被控制住了。然而“潘多拉之盒”已经打开，要想让孟加拉国再次摆脱天花，还需要数年时间。福斯特继续领导这场战斗。
这项调查于年5月3日开始，并于6月6日完成。在其初步报告中，洛温斯坦估计，尽管81％的人接种了天花疫苗，但仍有4.5万人死于天花。得益于EIS的调查，全球都注意到了孟加拉国的困境。
后几封含有炭疽菌的信，如何翻个底找到源头
的50年前，由于对生物恐怖主义的恐惧，EIS开始实施应对措施，9·11恐怖袭击后，它又回到了起点。
*佛罗里达州编辑死亡：可能源于带有炭疽的两封信
斯蒂文斯曾拿着一封撒有白色粉末的信放在键盘上仔细检查
10月3日，星期三下午，佛罗里达州立实验室打电话给CDC，询问疑似的炭疽病例。周二早些时候，63岁的鲍勃·斯蒂文斯进医院，他神志不清，还发了烧，后来癫痫发作。他的脊髓液刚刚检测出炭疽杆菌阳性。标本于第二天上午送到CDC。
第二天，CDC实验室确认了这一诊断。斯蒂文斯是《太阳报》的照片编辑，他患有吸入性炭疽，这是一种罕见的致命疾病。在20世纪，美国只有18例这样的病例，最后一例发生在25年前。
10月4日，由EIS校友布拉德·帕金斯领导、包括5名EIS学员在内的一个CDC小组飞往博卡拉顿。在那里，佛罗里达州的州EIS学员马克·崔格加入了他们。
由于鲍勃·斯蒂文斯刚从北卡罗来纳州旅行回来，EIS的另一组学员去那里追踪他的路线，寻找其他患者。CDC的调查人员认为这不太可能是生物恐怖主义。为什么恐怖分子会挑一个不起眼的小报的无名照片编辑的刺儿？
EIS学员吉姆·塞瓦尔开车前往迈阿密，在那里，一位73岁的AMI雇员埃内斯托·埃尔尼·布兰科因肺炎住院。他拿起并分发了寄到AMI的信件。塞瓦尔被取样了一个鼻拭子以防万一。
在北卡罗来纳，EIS学员彼得·杜尔去了斯蒂文斯女儿的公寓，这名照片编辑曾在那里居住。其他人则追溯了患者在北卡罗来纳州西部山区的烟囱岩州立公园的徒步旅行。
周五下午4点，鲍勃·斯蒂文斯去世。对医学知之甚少的卫生与公众服务部部长汤米·汤普森召开了新闻发布会。他断言，斯蒂文斯可能是喝了北卡罗来纳一条小溪里的水感染上的炭疽热。“当我们听到汤普森的评论时，我们惊呆了。”崔格说。没有人能从被污染的水中吸入炭疽杆菌。
10月7日周日下午6点25分确认，来自斯蒂文斯的AMI电脑键盘和信箱槽的样本被检测出炭疽杆菌阳性。埃尔尼·布兰科的鼻拭子也是如此。帕金斯认为这是种生物恐怖主义。它应该是一个有意的暴露，可能从一封信开始。
FBI特工关闭了AMI办公楼。CDC实验室发现，在邮件分拣室、资料室、地下室的通风过滤器和布兰科驾驶的邮车里，样本对炭疽杆菌呈阳性反应。超过名员工或建筑访客接受了抗生素治疗，并接受了鼻咽拭子检查。只有帮助分发邮件的36岁的斯蒂芬妮·戴莉的鼻拭子呈阳性，戴莉在9月25日曾打开一封会撒落像婴儿爽肤粉一样的粉末的信。她把它扔了出去，擦了擦掉落在桌子上的粉，洗了手。
另一名员工回忆说，9月19日，鲍勃·斯蒂文斯拿着一封撒有白色粉末的信放在键盘上仔细检查。看来至少有两封炭疽信件，尽管都没有被发现。
由于在布兰科的货车里发现了炭疽孢子，EIS的工作人员决定顺着邮路往回走，一边走一边采样。然后，他们将测试和治疗可能正面临最大风险的邮政运营商。
*纽约：接连发现7例炭疽杆菌确诊病例
炭疽信件伴随着恐怖威胁
10月12日（周五）凌晨3点左右，美国全国广播公司（NBC）新闻主播汤姆·布罗考的助理、38岁的艾琳·奥康纳的活检结果呈炭疽阳性。她向当局发出了警报：也许她得了这种病。毕竟，她打开过一封恐吓信。
当天结束时，美国广播公司、哥伦比亚广播公司和《纽约邮报》向莱顿报告了另外3起与媒体有关的案件。27岁的克莱尔·弗莱彻为丹·拉瑟工作，她的面部出现了难看的病变；30岁的约翰娜·胡登是《纽约邮报》的一名编辑助理，她的右手中指有一个需要手术治疗的黑色肿块。
在接下来的几天里，总共有7例与媒体相关的纽约市皮肤炭疽病例确诊。
EIS学员们只发现了两封炭疽热信件，它们分别寄给了布罗考和《纽约邮报》的编辑。这两封信件的炭疽杆菌检测结果都呈阳性，邮戳日期为9月18日，地点在新泽西州的特伦顿，并以大写的手写字母显示了同样的信息：“001。这是下一个。快用青霉素。美国去死。”
在这些毫无根据的恐惧中，有一个真正令人恐惧的细节：寄给《纽约邮报》的那封信被发现时，仍然是用胶带封住的。它还没有被打开，但它的炭疽孢子却不知怎么地泄露了出来。
*华盛顿特区也发现粉末信：下一处在哪？
10月15日（星期一）上午，在参议员汤姆·达施勒位于华盛顿特区哈特参议院办公大楼的办公室里，一名实习生打开了一封四周都用胶带封着的信，信里漏出一股细细的白色粉末。他把信放在地板上，叫来保安。达施勒本人不在大楼里，但他的13名工作人员当时在房间里，他们立即被安排服用西普罗。直到45分钟后，才有人想起关闭大楼的通风系统。这封信的内容物经检测呈炭疽阳性，而且它的黏稠度似乎比寄往纽约的那种更高，更方便空运。
当天结束时，整个建筑和国会大厦的邮件递送系统都被关闭了。在接下来的3天里，EIS的学员斯科特·哈珀和他的同事们给在大楼里的0多人注射了抗生素。尽管没有人生病，但28个鼻腔拭子检测结果呈阳性。
寄给达施勒的信以现在人们熟悉的手写大写字母开头：“你无法阻止我们。这是炭疽热。你现在就去死”。它于10月9日在新泽西州的特伦顿市被盖上了邮戳，这意味着，它和纽约媒体收到的信件一样，经过了新泽西州汉密尔顿市的一个大型邮政配送中心。
自从9月18日第一封炭疽信件被贴上邮票后，汉密尔顿和布伦特伍德的分发中心一直在运作，大约万封邮件通过这里配送，有多少人被交叉感染？
为了应对邮差吸入性炭疽死亡事件，CDC派遣了一个由80人组成的小组前往哥伦比亚特区，对新发病例进行监测，收集环境样本，输入数据，并回答问题。
*一波又来侵袭：别处也收到粉末信
流调人员在多处调查，并配合医学部门进行消毒
61岁的越南移民凯西阮于10月28日被诊断为吸入性炭疽，3天后她去世了。阮在她位于布朗克斯的公寓里过着安静、孤独的生活，每日乘地医院的仓库工作，在那里她负责处理邮件。
11月16日，在被隔离的一批邮件中，一封寄给参议员帕特里克·莱希的未开封的炭疽信件在达施勒的信件浮出水面后被找到。它也于10月9日在特伦顿被盖上了邮戳。
莱希的信件曝光三天后，家住康涅狄格州牛津郊区的94岁寡妇奥蒂莉·伦德格伦被诊断出吸入性炭疽，两天后她去世了。调查小组在处理过她邮件的地区邮局发现了炭疽孢子。EIS的学员凯文·格里菲斯与邮政检查人员合作，发现一封寄往附近康涅狄格州地址的信件在新泽西州汉密尔顿的分拣机中迅速通过，就在这台机器处理过莱希炭疽病毒信20秒后。尽管寄信人没有被感染，但信件表面确实检测出炭疽阳性。
*真相大白：或是某美国公民，精通炭疽知识，政府加剧防范
行凶者可能是一名美国公民，或一名精神错乱的科学家，拥有生产精细研磨炭疽孢子的专业知识
在当时的名EIS学员中，有人至少参与了部分调查。其中近三分之一的人参与了两次调查，一些人被重新部署了四五次。及时的调查和预防无疑防止了其他炭疽感染和死亡。“让我震惊的是，”EIS学员凯文·温斯洛普说，“一个人怎么能往邮箱里投几封信，就几乎让一个国家陷入瘫痪了呢。”
炭疽调查的结果是，鼓风机不再用于清洁分拣机，信件被辐射消毒，以及其他安全措施逐渐到位。也有一些好消息：如果不及时治疗，这些信件中吸入性炭疽的致死率接近50％，这低于预期的85％，但如果及时治疗，除了少数患者外，绝大多数患者都能活下来。
联邦调查局和大多数其他专家得出结论：行凶者可能是一名美国公民，或许是一名精神错乱的科学家，拥有生产精细研磨炭疽孢子的专业知识。两封炭疽热信件上大写的手写字母显示的信息可能是一个烟幕弹。
在炭疽热信件之后，布什政府和国会投入了数十亿美元用于防范生物恐怖。
李念整编自《序》《第二章·第九节不仅管传染病》《第三章·第二十节完整的循环》原文1.4万
作者：[美]马克·彭德格拉斯特翟辛谊
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编辑：李念
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