病例赏析
02精彩讨论
—————-03-02—————
吕哲昊11:44
各位老师好，今天晚上8点依旧是精彩的病例讨论，由
李会超-医院放射科老师为我们主持讨论，敬请期待[呲牙]吕哲昊11:47
感谢提供病例的
医院放射科孙小丽老师柳学国11:52
是否做增强？
超人11:57
各位老师先看看，期待各位老师晚上的讨论。也谢谢提供病例的孙老师
医院放射科孙小丽?超人11:59
没有增强，柳老师
柳学国?gaoling13:50
各位老师问下，肺粘膜相关淋巴瘤可以有空洞吗？
卜13:52
很少
卜13:56
好病例，不知道肺内肿块与贫血之间有何关系[害羞]
陶洪13:57
陶洪13:57
卜医院放射科?期待您今晚精彩分析卜13:57
这个仅仅依靠影像学，十有八九会跑偏[害羞]
风轻云淡14:34
淋巴瘤？
卜14:49
如果是全身性的淋巴瘤，可以引起贫血，但如果是肺部原发性淋巴瘤，可能性就比较小，因为骨髓穿刺正常，所以肺内病变如果是淋巴瘤，也是原发性的，所以加入把肺内肿块与贫血一起考虑的话，不支持淋巴瘤、白血病，没有呼吸系统的症状与体征，感染性病变也不像。我有个猜测：该不会是肺内的髓外造血吧[偷笑]
平安是福14:51
曲霉菌考虑吗？
良良14:52
书记这个猜想很精彩
影像y16:09
没有增强？应该不是感染性疾病，肉芽肿性疾病，恶性肿瘤不能完全除外，但是应该放在后边，血管炎可能大一些。
初学者16:35
初学者16:35
我也有同感
梦里水乡16:50
好奇葩的一个病例！
梦里水乡16:56
无呼吸道征象，常规生化正常，只有抗核抗体稍高。不规则肿块旁有个子灶，其内见不规则空腔，近胸膜处无恶性征象，肿块旁近胸膜下见局限性肺气肿。
梦里水乡16:58
肿块比较实，，周围少许晕征
小丽18:09
我又查了，那次的确没有增强
＊项萍18:15
为什么都不考虑结核呢？有空洞，增强没有强化，结核抗体阳性
超人19:57
各位老师好，今晚的病例讨论开始啦。再重发一遍病例。
话雪20:02
我猜大b淋巴瘤
超人20:03
张老师的诊断依据?
孙培祥漯河三院20:03
觉得还像淋巴瘤，不除外肉芽肿病变
小丽20:04
长在纵隔我可能会考虑淋巴瘤
小丽20:06
主要是肿瘤还是非肿瘤的鉴别
东哥罗马20:06
结核？特殊感染？
小丽20:07
依据？
陶洪20:08
结核病史实验室检查
陶洪20:08
影像上也不支持
小丽20:10
如果有增强就好了，能提供多点信息
超人20:10
到底是感染性?肿瘤?还是其他?
选择20:10
感染
初学者20:10
觉得是与血液相关的一个疾病
小丽20:11
我觉得还是挺难的，下什么诊断都没有底气
选择20:11
就是
李含章20:14
这个病人有贫血
陶洪20:14
与血液相关考虑那些
初学者20:16
但是骨髓穿刺是好的。这个就不好解释啦
李含章20:16
肺黏膜相关性淋巴瘤、髓外造血
孙培祥漯河三院20:17
结核觉得空洞内壁不太像
李含章20:18
淋巴瘤样肉芽肿
小明20:18
支持淋巴瘤
初学者20:25
初学者20:25
选择20:25
该怎么考虑后面那个小结节
初学者20:25
初学者20:26
髓外造血我现在不考虑了
李含章20:26
右肺肿块密度影有空洞，灶周有多发结节，感觉是非感染性病变，考虑肉芽肿性病变，结合有血液病史，考虑淋巴瘤样肉芽肿、侵袭性肺曲霉菌病
初学者20:27
WG呢
小丽20:27
髓外造血密度比较均匀，没有空洞，分布也不一样
陶洪20:28
WG多形多变也不符合
陶洪20:29
医院吴婧，放射科?吴老师从影像上能给我们分析下吗梦里水乡20:29
不像髓外造血
小丽20:30
IPA也觉得太局限和单一了
李含章20:30
髓外造血可以排除
选择20:30
结核，有播散
初学者20:31
在路上
陶洪20:33
淋巴瘤影像上有什么特征性改变没有
初学者20:33
空洞不像啊
陶洪20:35
超人20:35
我是搞X线的，CT是小学生初学，请教这两幅图对于鉴别感染性和瘤性有意义吗?
超人20:36
超人20:36
良良20:36
肯定有
小明20:37
病灶内支气管扩张
良良20:37
肿瘤的证据不足
超人20:38
那这两幅图就支持感染性的了
话雪20:39
我的出发点考虑错了，如果骨穿示正常的，应该考虑感染。应该看看有没有皮肤损害。
良良20:39
病变周围有GGo
陶洪20:40
常规考虑肿瘤与非肿瘤
李俊彪20:40
病人有激素应用，病灶似乎是多结节聚集。有空洞，不支持MALT。空洞在近端，有晕，考虑真菌感染，洞内相对干净，不考虑曲霉菌，就是隐球菌一般胸膜下多见这个也不支持，结合临床还是考虑1隐球菌2WPA。
良良20:42
空洞病变三大：肿瘤性的，结核性的，真菌性的（凝固性坏死）
陶洪20:42
非肿瘤里面细菌结核真菌
陶洪20:43
细菌，与结核可以排除
良良20:43
排除法：结核和肿瘤，细菌排除了
良良20:43
剩下真菌了
小丽20:43
话雪20:44
这个影像是可以除外隐球菌的
小丽20:44
支气管镜结果
陶洪20:44
隐球菌排除，曲霉菌及毛霉菌
话雪20:45
毛霉也可以排除
话雪20:46
这个给了的话我应该可以猜到了
话雪20:46
陶洪20:46
毛霉菌我们上期讨论过，也不符合
话雪20:46
医院放射科孙小丽皮肤有损害吗？陶洪20:47
各位老师大胆考虑，过会有复查片
卜20:48
WG也不太像，影像学表现支持，但是实验室检查不符
小丽20:48
山东省立呼吸张嵩?皮肤无损害，只是略苍白卜20:48
而且激素治疗无效，WG可以不考虑
话雪20:49
医院放射科孙小丽查到过金葡吗？当然这个不是金葡小丽20:49
没有
陶洪20:49
超人20:50
把复查片发上来吗？
小丽20:50
[OK]
超人20:50
超人20:50
陶洪20:51
使用激素，免疫力低下，有真菌感染诱因
刘宏炜20:51
心胸影像论坛义工陶洪来?同意卜20:52
真菌？
初学者20:52
有了复查容易多了，看来不能强求一次诊断
初学者20:52
肯定是真菌了
卜20:52
肺内有播散
超人20:52
孙老师的原版图片可以共存[呲牙]
卜20:52
该不会是结核吧？
初学者20:53
合并了真菌
话雪20:53
真菌化脓的少，给出气管镜结果的时候就应该猜到了。
话雪20:53
我会首先考虑放线菌
陶洪20:53
有卫星病灶
话雪20:54
这个我知道答案了，我的发言无效
卜20:54
放线菌，有可能，有点空气悬浮的味道
卜20:55
放线菌的痰比较特殊
陶洪20:56
临床有特征性表现
卜20:57
奇怪，这样的病例没有呼吸系统的症状与体征
卜21:00
开吧，看看到底是什么妖魔鬼怪
话雪21:00
这个是慢性的
超人21:00
还有其他意见吗？
拜仁慕尼黑21:00
真菌里的那一种？
拜仁慕尼黑21:00
颇有难度
sunfly21:00
看了大家的分析，感觉侵袭性肺曲霉菌病更接近
陶洪21:01
孙静华-医院分院?孙老师分析下拜仁慕尼黑21:01
曲霉菌？毛霉菌？放线菌？诺卡菌？
初学者21:02
开吧
良良21:02
给出的复查片子空洞坏死是凝固性坏死，裂隙样
话雪21:03
化脓菌感染真菌少，所以真菌不应该首先考虑
良良21:03
医院吴婧，放射科?结果不重要！关键是分析陶洪21:04
曲霉菌？毛霉菌？放线菌？诺卡菌？
山东省立呼吸张嵩?能给大家讲一下这几个有哪些特征性表现吗话雪21:04
看了气管镜，正常分析我会考虑放线菌
致远21:05
猜，毛霉菌
话雪21:06
隐球菌空洞也是小空洞，边缘一般光滑，也不是
良良21:06
医院徐向阳?不能话雪21:06
毛霉是有可能的，但毛霉进展到空洞是病情恶化，病人一般状态会很差，所以也不是
话雪21:07
气管内化脓我会考虑放线菌，慢性肺脓肿，但这个马上空洞使我又有了怀疑
陶洪21:07
山东省立呼吸张嵩?如果没有复查片，会考虑曲霉吗话雪21:07
还有组织胞浆菌可以这样，但这个国内少见
话雪21:08
不会，空洞太大
话雪21:08
不会，空洞太大，太光滑，曲霉空洞什么都没有的还是少
拜仁慕尼黑21:08
影像诊断难度挺大和肺黏膜相关性淋巴瘤也不好鉴别
陶洪21:09
话雪21:09
晕，1月后复查啊
卜21:09
我这有一例放线菌：
卜21:09
拜仁慕尼黑21:10
贫血怎么解释？
初学者21:11
我也有几例放线菌
卜21:11
估计贫血在前，肺部的感染是后来继发的
话雪21:11
贫血和病变没关系
陶洪21:11
使用激素
话雪21:11
偶然了
卜21:11
肺部的感染可以出现贫血，但是很少这么严重的贫血
拜仁慕尼黑21:11
肺部感染容易合并贫血不？
阳光明媚21:12
一般不会吧
卜21:12
对，也许与使用激素有关，机遇性感染
阳光明媚21:12
嗯，应该没有相关性
拜仁慕尼黑21:12
而且用激素和免疫抑制剂都没效果
卜21:13
肺部感染导致的贫血，与免疫反应、骨髓抑制有关
拜仁慕尼黑21:13
山东省立呼吸张嵩?第一次不能明确诊断的情况下可以穿刺活检不？话雪21:14
医院徐向阳我的话会按安排穿刺话雪21:14
搞不懂的一般不拖
拜仁慕尼黑21:14
我的话也会因为离胸膜近
小丽21:14
这例做了支气管镜活检
良良21:16
真菌和包虫感染穿刺慎重
话雪21:16
包虫不能穿刺
拜仁慕尼黑21:16
包虫不建议穿
拜仁慕尼黑21:17
容易播散
良良21:17
要是确定了，还穿干什么呢？
良良21:18
当你不确定，高度怀疑的时候要慎重
超人21:19
发了结果在继续分析?
拜仁慕尼黑21:19
问题是确定很难即使是复查后的也不具备特异性
超人21:20
（病理结果）
超人21:20
拜仁慕尼黑21:21
诺卡菌？
话雪21:21
努卡菌少见表现。
卜21:22
混合感染
拜仁慕尼黑21:22
多种菌少见
话雪21:22
后两种没意义
初学者21:23
果然不是我的层次可以答对的
卜21:23
定植？
山东省立呼吸张嵩话雪21:24
痰里经常查到
平安是福21:25
病例好难
超人21:25
医院徐向阳?徐老师提到了诺卡（奴卡）陶洪21:25
排除霉菌感染了
话雪21:26
奴卡菌属于放线菌
陶洪21:27
果然与使用激素有关
老桐21:31
学习了
超人21:31
医院放射科孙小丽?谢谢孙老师提供的病例超人21:32
不好意思，学得不好，这几个菌实在是没记住，继续学习
山东省立呼吸张嵩?小丽21:33
谢谢大家积极参与
陶洪21:33
李会超-医院放射科?谢谢李老师主持。感谢医院放射科孙小丽?谢谢孙老师提供的精彩病例[鼓掌][鼓掌][鼓掌]03精彩解析
感谢医院放射科孙小丽老师提供的精彩病例。
感谢医院放射科李会超老师主持病例讨论。
感谢各位老师的积极参与。
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孙小丽、李会超学问之功，贵乎循序渐进经久不息
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