瘢痕疙瘩（Kloids）是易患个体的皮肤在受到各种外伤或炎症刺激后纤维组织异常增生，形成超出原损伤范围的隆起性瘢痕，本质上是一种良性肿瘤。本病治疗困难，缺乏理想的单一疗法，通常需联合治疗。本文简要总结瘢痕疙瘩的诊断与治疗。
流行病学
瘢痕疙瘩好发生于深肤色个体，黑人、亚裔和西班牙裔的发病率远高于白种人。妊娠期和青春期的发病率也明显升高。部分患者有家族史，但尚未发现特定的致病基因。本病还可作为某些遗传综合征的组成部分如Rubinstin-Taybi综合征。
病因发病机制
遗传和环境因素均在瘢痕疙瘩的发病中起作用。易患个体可在任何程度的皮肤外伤后发生瘢痕疙瘩，包括手术、穿孔、刺伤、擦伤、撕裂伤、痤疮、文身、昆虫叮咬、烧烫伤、注射或任何其他炎症过程。伤口张力过大也容易诱发本病。
正常的创伤愈合过程分为3个阶段：
①炎症反应阶段，用于清除损伤和坏死的组织；
②纤维化阶段，成纤维细胞、内皮细胞或上皮细胞增殖、迁移，形成肉芽组织；
③成熟阶段，组织塑形、重建。与正常过程相比，瘢痕疙瘩中的成纤维细胞增殖活性增强、持续时间延长、凋亡率降低，导致胶原和细胞因子产生过度。
临床表现
瘢痕疙瘩是由既往皮肤外伤或炎症引起的良性皮肤肿物，可在外伤后数月至1年后发病。尽管有些患者声称从无外伤史，可能是因为外伤轻微或时间久远已被遗忘。
瘢痕疙瘩可发生于身体任何部位，但以三角肌、胸骨前、上背部和耳部常见（见图1～2），而眼睑、生殖器和掌跖不常见。损害为坚实的橡皮样结节，边界清楚，呈不规则形、蟹足状或蕈样，色粉红、肤色或有色素沉着，颜色随损害演变而变化，范围超出原外伤部位。86%的患者有瘙痒，46%有疼痛，其他症状还包括触痛和灼热感。
图1.耳廓瘢痕疙瘩，该患者接受了手术切除后外用硅酮凝胶治疗（图片来源：RamshBA等）
图2.胸骨前瘢痕疙瘩，该患者接受了「三明治疗法」（图片来源：ZngA等）
诊断
瘢痕疙瘩的诊断主要依据临床表现。除非诊断存疑，否则无需进行皮肤活检。瘢痕疙瘩的组织学特征是胶原束增粗和透明变性，称为瘢痕疙瘩性胶原，见于55%的标本。
鉴别诊断
瘢痕疙瘩的主要鉴别诊断包括肥大性瘢痕、隆突性皮肤纤维肉瘤、皮肤纤维瘤等，这些疾病损害无既往外伤史，边缘较规则。
1.肥大性瘢痕：肥大性瘢痕的外观与瘢痕疙瘩相似，甚至在早期无法区分，但肥大性瘢痕较小，局限于外伤部位而不累及周围正常皮肤。
2.皮肤纤维瘤：皮肤纤维瘤也是一种异常的瘢痕反应，表现为肤色或色素沉着性丘疹或结节（见图3），在侧面捏起皮损时中央凹陷，称为「酒窝征」。
图3.皮肤纤维瘤（图片来源：TrostJG等）
3.隆突性皮肤纤维肉瘤：是一种罕见的局部侵袭性梭形细胞肿瘤，好发于年轻成人躯干和四肢近端（见图4）。
图4.右下腹部隆突性皮肤纤维肉瘤（图片来源：HamidR等）
4.播散性黄瘤病：播散性黄瘤病中组织细胞增生可类似瘢痕疙瘩，损害弥漫性对称分布。
5.硬皮病：结节性硬皮病可在皮肤硬化区中出现瘢痕疙瘩样结节，患者无明显诱因，病情持续发展，可伴有结缔组织病的其他征象。
6.芽生菌病：瘢痕疙瘩性芽生菌病是一种深部真菌感染，表现为四肢远端缓慢生长的瘢痕疙瘩样结节。
治疗与预防
瘢痕疙瘩的治疗非常棘手，不适当的治疗会导致病情恶化。因此，预防很关键。易患个体应避免不必要的手术操作如打耳孔或文身。在发生外伤或必须手术时，尽量降低伤口张力。长期使用硅酮贴稳定伤口有助于降低伤口张力。对于已形成的瘢痕疙瘩，现有治疗手段包括：
1.糖皮质激素
皮损内注射糖皮质激素本病的一线治疗，通常需多次治疗，每4～6周注射一次。推荐剂量范围为曲安奈德10～40mg/mL。可单独使用或联合其他治疗方法。外用糖皮质激素软膏或硬膏可减轻皮损瘙痒或灼热感。
2.冷冻治疗
采用喷雾、接触或皮损内冷冻探针的方式均有报告，推荐冻融循环为10～20秒，也需多次治疗。治疗后色素改变使该方法在深肤色患者中的应用受到限制。
3.手术切除
单纯手术切除的复发率高达45%～%，因此，手术切除应配合辅助治疗如术后放疗或皮损内注射糖皮质激素。国内学者ZngA等采用「三明治疗法」治疗胸骨前区瘢痕疙瘩取得满意疗效，基本步骤如下：
第1天：预切口，旨在动员愈合系统，围绕瘢痕疙瘩旁开1～2mm造成深度1cm的切口，充分止血和生理盐水冲洗后皮内连续缝合一期关闭。
第2天：预放疗，分2次实施（cGy/次），放疗野为瘢痕疙瘩、预切口及其旁开1.5cm范围。首次放疗在预切口术后24小时内。
第3天：瘢痕疙瘩切除和腹股沟皮瓣移植，如果有多发损害，对于较小的缺损可直接关闭或采用前移皮瓣关闭。
第4天：供皮区放疗，供皮区接受与受皮区相同的放疗，在取皮术后接受首次放疗（cGy）。第10天：供皮区和胸骨前区再次接受放疗（cGy）。
4.放疗
作为手术切除的辅助治疗，在术后24～48小时内实施。对于年龄小于18岁的患者以及头颈部和乳房等敏感部位应慎用放疗，以防诱发癌变。
5.激光
有报告采用nm脉冲燃料激光和nmNd:YAG激光连续治疗可诱导瘢痕疙瘩变平和消退。
6.其他
其他治疗包括皮损内注射A型肉毒毒素、博来霉素和5-氟尿嘧啶（5-FU）等抗肿瘤药，切除后外用咪喹莫特乳膏，使用硅酮贴降低伤口张力，采用弹性辅料压迫疗法均有报告取得了一定成功。
综上所述，瘢痕疙瘩好发于深肤色个体，由创伤愈合异常所致，损害扩展超出了原有的皮肤外伤范围。治疗手段较多，但缺乏特效疗法，通常需联合治疗和多次治疗，疗效存在较大的个体差异，应注意引导患者的合理预期。
参考文献：
[1] McGintyS,SiddiquiWJ.Kloid.StatParls[Intrnt].TrasurIsland(FL):StatParlsPublishing,.
[2] RamshBA,MohanJ.PircingEarKloid:ExcisionUsingLoupMagnificationandTopicalLiquidSiliconGlasAdjuvant.JCutanAsthtSurg,,11(1):7-12.
[3] ZngA,SongK,ZhangM,tal.Th"SandwichThrapy":AMicrosurgicalIntgratdApproachforPrstrnalKloidTratmnt.AnnPlastSurg,,79(3):-.
[4] TroianoM,SimonA,ScaramuzziG,tal.Giantkloidoflftbuttocktratdwithpost-xcisionalradiothrapy.JRadiolCasRp,;5(9):8-15.
[5] JonsK,FullrCD,LuhJY,tal.Casrportandsummaryoflitratur:giantprinalkloidstratdwithpost-xcisionalradiothrapy.BMCDrmatol,,6:7.
[6] TrostJG,ApplbaumDS,OrngoI.CommonAdultSkinandSoftTissuLsions.SminPlastSurg,,30(3):98-.
