作者：
马水清李雷
放线菌病是一种罕见的、慢性的肉芽肿性病变，由放线菌属的革兰阳性厌氧菌感染所致。放线菌病难以与诸如恶性肿瘤、结核病的慢性疾病相区别。容易误诊，早期诊断时需要考虑到这种少见情况。放线菌病最常见的解剖部位是口、咽、颈部。盆腔放线菌病病例大约20%，女性患者几乎均与宫内节育器（IUD）有关。在第十三届林巧稚妇产科学论坛上，医院的李雷教授就盆腔放线菌病方面的内容为大家作了精彩的报告，中国妇产科网进行整理，以飨读者。
一
流行病学和高危因素
放线菌病十分罕见，在发达国家中发生率为1~6例/万人口。近年在发达国家放线菌病呈下降趋势，可能与卫生条件改善和更加广谱的抗生素应用有关。年的病例报道发现男性的感染率是女性的3倍，而盆腔感染则主要见于携带宫内节育器的女性，还有其他妇科操作发生放菌病的报道，如经阴道放置补片治疗盆底器官脱垂、放置吊带治疗尿失禁或IVF后发生放线菌病。全子宫切除后盆腔放线菌病也有报道。盆腔放线菌病累及膀胱和输尿管的病例要比生殖系感染少见，但也需要对此进行鉴别。
盆腹腔放线菌病约占病例的20%。腹腔放线菌病大部分(65%)是有急性阑尾炎史（尤其是穿孔类型）的患者。盆腔放线菌病因缺少特异性表现而难以诊断，发热、体重降低和腹痛等症状见于多种疾病，术前能够诊断的病例不到10%。而且感染能够直接播散至邻近组织，在腹壁上形成窦道或累及肛周部位。
尽管腹部放线菌病可以直接向盆腔转移，但盆腔放线菌病绝大部分与宫内节育器有关。患者应用IUD病史较长（超过2年），有发热、阴道分泌物、盆腹腔痛或体重降低等临床表现。有研究者根据IUD与放线菌病的关系建议每5年更换1次IUD。围绝经期取出IUD可能是最好的盆腔放线菌病预防措施。不同材质IUD相关放线菌病的差异目前尚不明确。
二
生物学特点
放线菌是鼻炎部、胃肠道和泌尿生殖系的寄生菌，在黏膜破损时可以侵犯局部组织和器宫，从而致病。因此，放线菌病大部分是内源性感染疾病。放线菌经常与其他寄生菌被同时分离出来，确切的病原体分布取决于感染部位。动物研究提示这些病原体通过抑制宿主防卫而有助于放线菌感染。放线菌病根据感染部位不同而有截然不同的临床表现。在超过30多种的放线菌类型中，衣氏放线菌是感染人类病原体中最为常见的放线菌，其他亚型则与一些特定的临床综合征有关。
三
临床表现和诊断
放线菌病较为少见，初诊时很难考虑到该鉴别诊断，在高达92%的病例中临床医生会首先考虑其他诊断。对于应用IUD的、盆腔包块疑似恶性肿瘤的女性患者，均需考虑放线菌病的鉴别诊断。盆腔放线菌病需要考虑的鉴别诊断包括肠道结核、诺卡菌病、输卵管-卵巢脓肿、盆腔脓肿、癌肿、淋巴瘤、慢性盆腔炎、局限性肠炎、炎性肠病、憩室炎、子宫内膜异位症和盆腔炎等。有时候盆腔放线菌病以盆腔包块、腹部转移和积水及腹膜后淋巴结增大为突出表现，与妇科肿瘤的鉴别尤其困难。
放线菌引起的急性盆腔炎较为少见，病程一般2个月左右。如果没有合并腹膜炎，盆腔放线菌病高热的情况并不多见，但盆腔放线菌病也可以有严重感染形式的表现，如IUD相关放线菌病甚至可导致致死性的中毒性休克综合征，或类似肠道穿孔和子宫穿孔导致的急性腹膜炎。
由于症状并不特异，放线菌病的诊断依然需要依靠病原体培养结果。对于盆腔感染，如果不能找到致病菌或标准抗感染治疗无效，均需考虑放线菌病的鉴别诊断。对于怀疑IUD相关放线菌病的情况，应该及时取出IUD进行组织病理分析和微生物培养。具体诊断方案，参见下述。
1.血液学检查血液学检查并不特异，可能有贫血、轻度白细胞升高、红细胞沉降率和C反应蛋白增加等表现。患者CA也会升高，临床上如果合并盆腔包块则与卵巢癌的鉴别诊断非常困难。
2.影像学表现感染的早期阶段，影像学并不特异，无诊断价值，与其他局灶炎性或癌症过程类似。与其他感染不同的是，放线菌病中局灶或局域淋巴腺病是很罕见的表现。在感染的晚期阶段，组织平面有浸润表现，最常见的表现是窦道形成，但是这一点对于放线菌病并不特异。
3.组织病理学组织病理学和微生物学诊断的敏感度都不足50%。一项9例盆腔放线菌病的研究中，7例通过子宫颈和内膜细胞学检查获得回顾性诊断，半数通过病理确诊，仅有1例因为细菌培养而确诊。革兰阳性的丝状微生物和组织学检查发现的硫磺颗粒均强烈支持放线菌素的诊断。硫磺颗粒就是在苏木精-伊红染色中微生物的集落，表现为圆形或卵圆形嗜碱性团块，带有嗜碱性的棒状末端结构。尽管硫磺颗粒的出现有助于诊断，但是并非都见于确诊放线菌病的病例中。小规模的研究发现传统染色和种属特异染色有很好的相关性，对于混合感染有更好的特异性。
4.微生物学放线菌病的确诊需要从临床标本中或硫磺颗粒中直接分离出放线菌。但由于既往抗生素治疗、合并微生物的过度增长或方法学不足等原因，培养成功率很低，不足50%。一般的放线菌感染合并其他致病菌。最合适的临床标本是脓液、组织或硫磺颗粒。还可以考虑在CT或超声引导下穿刺获取脓液样本。临床医生应该与实验室进行充分沟通，说明检查的目的，并建议在合适的培养基中培养较长的时间。因为放线菌在37℃的无氧环境下生长缓慢，可能需要3周。也有一些血清学分析方案，但其敏感性和特异性都值得进一步考察。
四
治疗和预后
1.药物治疗药物治疗是盆腔放线菌病治疗的基础和首选。既往临床经验认为大剂量抗生素可治愈放线菌病，如青霉素治疗6~12个月。但是现代治疗学需要更加个体化，确切的治疗选择需要根据感染部位、严重程度和治疗效果进行决策，而且需要对患者进行临床和影像学随诊，确保疾病最终消退。
药物选择上，既往均以大剂量静脉青霉素（万~万U/d）治疗2~6周，接着口服青霉素V(2~4g/d)治疗6~12个月。实际临床上四环素类药物治疗效果还是不错的。对于青霉素过敏的患者，可以考虑多西环素、米诺环素、林可霉素和红霉素。药物选择应考虑感染部位及合并感染的微生物。首选药物应该覆盖感染部位培养出的所有致病菌。
盆腔放线菌病就适合短期的抗生素治疗，手术切除病灶后经过3个月的抗感染治疗就可以痊愈。也有1~2个月抗感染治疗后痊愈的报道。对于没有手术治疗的患者，短期口服抗生素治疗实现痊愈也是可能的。如果应用短期抗感染治疗，需要密切随访临床和影像学观察。
2.手术治疗手术切除感染组织用于严重的坏死组织、窦道形成或瘘形成。如果经皮穿刺不能吸引出脓肿，需要考虑恶性肿瘤的情况。手术决策必须个体化处理。对于药物治疗无效的患者手术可能是比较可靠的方案。邓姗等指出，手术目的在于切除坏死组织和瘘管，引流脓肿，解除脏器梗阻，多点活组织检查和改善抗生素疗效等。
3.IDU去留对于放置IDU的盆腹腔放线菌病一般推荐取出IUD。一项随机研究发现抗生素治疗加上取出IUD对消除生殖道放线菌更加有效。对于腹腔放线菌病也推荐取出IUD。
4.预后根据感染部位、从诊断到治疗的时间、开始恰当治疗的时间等因素，放线菌病的病死率在0~28%。中枢神经系统感染的病死率最高。盆腔放线菌病患者的预后相对较好，致死性报道罕见。但是对于有生育要求的患者，还没有盆腔放线菌病治疗后的生育结局相关资料。
总之，盆腔放线菌病是非常罕见的生殖道感染性疾病，绝大部分患者携带宫内节育器。患者可能伴有发热、腹痛、分泌物增加和盆腔包块等并不特异的临床症状和表现，诊断高度依赖组织病理学和微生物学。药物治疗是基础和首选，治疗疗程超过常见的生殖道感染。手术切除感染组织适用于严重的坏死组织、窦道形成或瘘形成。总体上患者预后较好。
赞赏
