病例分享
医院东院区神经内科
主持李震中病例分享强静
?强静?
女，年，
医院东院区
神经内科
主治医师
第一部分：病例信息患者DZQ，男性，51岁，主因间断发热半个月，头痛5天，加重伴恶心呕吐2天于-05-:00入院。
现病史：患者于半个月前无明显诱因出现间断发热，测体温37.5℃左右，当时未予重视，5天前出现头痛，为全头部胀痛，伴视物模糊，无肢体无力、麻木及感觉异常，无肢体抽搐及意识障碍，无大小便失禁，就诊于社区，给予输液治疗，症状未见好转。2天前患者头痛较前加重，并出现频繁恶心、呕吐，约10余次/天，自觉全身疼痛，无腹泻，无皮下出血点及瘀斑，无言语不利，无肢体抽搐，无精神异常，医院，行头CT（-05-02XX医院）：未见明显异常。诊断为脑炎，给予输液治疗，症状无明显好转，为求进一步诊治收入我科。
既往史：糖尿病病史10余年，平素皮下注射“甘舒霖50”治疗。3年前行右眼白内障手术。1年半前因右膝外伤行手术治疗；1年前因腰椎管狭窄行手术治疗，曾输血。“心力衰竭”“心包积液”病史半年余。无结核接触史。否认病前感冒史。否认食物及药物过敏史。
入院体格检查：T36.4℃P79次/分R20次/分BP/80mmHg，急性病容，发育正常，营养中等。双肺听诊可闻及轻度哮鸣音，心腹查体未见明显异常。双下肢肌肉萎缩，压痛明显。神经系统查体：神清，语利，痛苦表情，双瞳孔正大等圆，d=3.0mm，对光反射灵敏，视乳头水肿。无面舌瘫。双上肢肌力V-级，双下肢肌力IV-级，四肢肌张力正常，四肢腱反射未引出，双侧巴氏征（-），感觉系统查体未见异常，共济查体欠合作。颈抵抗(+)，颏下3横指，Kernig征（+）。
院外辅助检查：
头CT(-05-02XX医院)：未见明显异常。
尿常规：尿糖+++，尿蛋白++。
糖化血红蛋白：7.3%。
电解质：Na：mmol/L，K+：3.40mmol/L，CI：89mmol/L。
凝血常规未见异常。
初步印象：
1.中枢神经系统感染2.2型糖尿病3.电解质紊乱低钠低钾低氯血症4.心力衰竭
第二部分：跟踪治疗Day-1（入院当天）
患者入院时生命体征尚平稳，院外1天前的头CT资料未见占位、出血、脑积水征象，但患者既往有腰椎手术病史，直接腰穿存在潜在风险，谨慎起见，决定：1.急查电解质、心肌酶、肌钙蛋白、BNP。2.建立液路，纠正电解质紊乱3.完善双肺+腰椎CT。
肺CT（-05-03）
两肺多发斑片状、条索状密度增高影。少量心包积液。考虑两侧肋骨多发陈旧性骨折。
L3-L5CT平扫(-05-03)：
1、腰3-5椎板及棘突缺损，腰3-骶1椎体见高密度固定器固定，腰3-骶1椎间盘内各见一高密度支架置入，周围见放射状伪影，部分椎旁软组织间隙欠清，符合腰椎术后改变；2、腰椎骨质增生。
入院当天急查血常规(-5-3)：白细胞计数：11.40*/L、中性粒细胞百分率：76.6%、淋巴细胞百分率：11.8%、单核细胞百分率：10.9%、嗜酸性粒细胞百分率：0.1%、嗜碱性粒细胞百分率：0.6%、中性粒细胞绝对值：8.70*/L、淋巴细胞绝对值：1.30*/L、单核细胞绝对值：1.20*/L、嗜酸性粒细胞绝对值：0.00*/L、嗜碱性粒细胞绝对值：0.10*/L、红细胞计数：4.57*/L、血红蛋白：g/L、红细胞压积：37.1%、血小板计数：*/L、
电解质+随机血糖：钠：.0mmol/L、钾：2.66mmol／L、氯：86.0mmol/L，葡萄糖：9.69mol/L。
心肌酶+B型钠尿肽*肌钙蛋白I:肌红蛋白：66.6ng/ml、肌酸激酶：.6u/L、肌酸激酶同工酶：10.0U/L、乳酸脱氢酶：.0U/L、α-羟丁酸脱氢酶：.0U/L、B型钠尿肽前体：.29pg/ml、肌钙蛋白：0.02ng/ml；
血钾低到了危急值，且合并低钠低氯，考虑为发病后剧烈恶心、呕吐所致，BNP反映出的心功能确实不太好，不过倒没有急性心梗。鉴于患者入院时小便正常，于是综合心电监护，积极纠正电解质紊乱，抗病毒、抗感染、补液、营养支持治疗。拟第二天完善肝肾功能、心脏超声等检查进一步明确病情。
第一天却还没结束。
入院后5小时，护士通知，患者的血压变成了75/55mmHg。复测血压：左上肢75/50mmHg，右上肢65/44mmHg。查看患者，神清，诉头痛，四肢潮湿，皮肤相对温暖。脉细弱。心脏听诊心率次/分左右，无明显杂音。余查体较前无明显变化。
为什么休克了？
是心衰急性加重了吗？液体点的并不快，患者没有明显的心前区不适，也能够平卧，心肺听诊未闻及明显啰音，不太支持。
是感染性休克吗？虽然体温不算高，暂时也不能排除。
是体液丢失太严重了吗？家属诉患者平素的血压偏高，收缩压大概在-mmHg左右，入院时的血压也基本在这个水平，且入院后这几个小时之内，并没有出现严重的呕吐，也没有腹泻的情况，大量出汗影响到血压就更不太可能了。
再询问家属，患者入院以后有过小便吗？回答有2-3次，每次的尿量都在几百毫升。
看来还是体液丢失+摄入不足的结果。
但还是需要再明确一下心脏的情况：
急查心电图示窦性心动过速，余未见明显异常。
急查床旁心脏超声示：1.左房扩大2.室间隔增厚3.主动脉瓣钙化4.二、三尖瓣轻度关闭不全5心包少量积液。射血分数：53%。
动脉血气分析提示低钠低钾，余未见明显异常。
患者的心功能尚可，我的心也稍稍放下了些。
看来还是一个低灌注的情况，鉴于目前的电解质紊乱程度较严重，机体缺水应该是主要矛盾，所以暂不脱水，给予多巴胺泵点，继续缓慢补液，纠正电解质紊乱，嘱夜班密切观察病情变化。
Day-2
第二天早上，病人的血压恢复到/65mmHg左右，意识清楚，但又出现了一个新情况：近10小时出量为50ml。
肝功能(-5-4)：总蛋白：64.7g/L、白蛋白：34.3g/L、球蛋白：30.4g/L、白蛋白/球蛋白：1.13、前白蛋白：0.25g/L、谷丙转氨酶：12.00/L、谷草转氨酶：16.0U/L。
肾功能(-5-4)：尿素：11.19mmol/L、肌酐：.3μmol/L、尿酸：.6umol/L。
复查电解质(-5-4)：钠：.0mmol/L、钾：3.81mmol/L、氯：88.0mmol/L。
患者没有尿意，查体下腹部无明显隆起，是糖尿病肾病急性肾衰？还是肾前性氮质血症？患者无法提供入院前肝肾功能结果，没有参照不好比较。
暂停肾毒性药物及补钾治疗，急查床旁泌尿系超声：双肾，膀胱及前列腺未见占位性病变。
置尿管后顺利导出尿液ml。继续补液，根据血压情况调整多巴胺剂量。
Day-3
病人血压波动于-/70-90mmHg左右，近10小时出量约ml左右，多巴胺逐渐减停。
复查肾功能（-05-05）：尿素：10.74umol/L、肌酐：.6μmol／L，均较前明显下降。
复查电解质（-05-05）：钠：.0mmol/L、钾：3.05mmol/L、氯：92.0mmol/L。
血压升上来，也有尿了，肌酐水平也随之下降了，肯定是好现象。
那腰穿是做还是不做？
回顾下第三版神经病学里面腰穿的禁忌症：
1.颅内压显著升高伴有脑疝征象者，后颅窝的占位性病变，例如小脑肿瘤患者。
2.穿刺部位有化脓性感染灶或者脊柱结核者；脊髓压迫症的脊髓功能已处于即将丧失的临界状态时，腰穿可能加重病情，需要慎行腰穿。
3.血液系统疾病有出血倾向者，或者使用肝素等药物导致的出血倾向者，以及血小板/mm3者。
看来腰椎术后并不是绝对禁忌。
于是进行了第一次腰穿（-05-05）：压力：mmH2O。
脑脊液常规(-5-5)：外观：无色透明、总细胞：.00*10-6/L、白细胞：脑脊液生化(-5-5)：氯：.0mmol/L、葡萄糖：2.55mmol/L、蛋白：1.43g/L；
当时测随机血糖：11.2mmol/L。
由于周末，第一次腰穿未能送检细胞学。
Day-4
患者首次腰穿脑脊液常规示白细胞轻中度升高，脑脊液生化提示糖及氯化物明显减低。考虑结核性脑膜炎的可能性大，经与家属沟通并同意后，给予抗结核诊断性治疗，并继以脱水、补液、抗感染及对症治疗。
患者头痛、恶心、呕吐逐渐好转，可少量进食，复查肾功能(-5-6)：尿素：5.43mmol/L、肌酐：71.3μmol/L，均恢复正常，出入量相对平衡。
回过头来再看，肌酐升高应该还是由于肾前性灌注不足导致的，看来糖尿病相关的肾损害没有那么严重。
Day-5及以后：
抗结核治疗的基础上继续完善检查：
头CT平扫
头CT增强
术前四项未见异常。
病毒系列：EB病毒、人巨细胞病毒、单纯疱疹病毒I型均为阴性。
结核分枝杆菌抗体(-5-6)：结核杆菌16KDa蛋白抗体：阴性、结核杆菌38KDa蛋白抗体：阴性、结核杆菌LAM抗体：阴性；
结核杆菌-DNA（-5-9)：结核杆菌核酸检测：.0copies／ml：
血培养：需氧培养及厌氧培养均未见细菌生长。
始终没有找到结核菌感染的病原学证据。当然，即使这样，结脑还是不能除外。
第二次腰穿（-05-10）：压力mmH20。
脑脊液常规(-5-10)：外观：无色透明、总细胞：*/L、白细胞：*/L、单核细胞比率：80.00%、多核细胞比率：20.00%；
脑脊液生化(-5-10)：氯：.0mmol/L、葡萄糖：0.88mmol/L、蛋白：1.58g/L；
脑脊液细胞学（-05-10）提示：异常脑脊液细胞学，可见数个新型隐球菌。阿里新兰染色（+），抗酸染色（-）。
追问病史，患者无禽类、畜类接触史，患“哮喘”10余年，平素口服醋酸泼尼松片（10mg1/日）治疗。
第三次腰穿（-05-12）：压力mmH20。
脑脊液常规检查(-5-12)：外观：无色透明、总细胞：*/L、白细胞：*/L、单核细胞比率：85.00%、多核细胞比率：15.00%；
脑脊液生化（-5-12)：氯：.0mmol/L、葡萄糖：0.63mmol/L、蛋白：1.52g/L；
脑脊液细胞学（-05-12）提示：异常脑脊液细胞学，可见数个新型隐球菌。
脑脊液培养(-5-12):可见新型隐球菌生长。
药敏试验：氟康唑(MIC)：1.0；
伊曲康唑：0.；
5-氟胞嘧啶：4；
两性霉素-B：0.5；
伏立康唑：0.06。
至此，新型隐球菌性脑膜炎诊断明确。经与家属充分沟通，慎重考虑多种抗真菌药物的费用、疗效及副作用等情况，家属选择氟康唑治疗（住院期间用量0.4g1/日）。抗结核药物相继停用。
抗真菌治疗开始后数天，患者的症状无明显减轻，且在反复中加重，开始出现烦躁，胡言乱语，夜间不眠，间断恶心、呕吐，并出现幻觉，伴双手摸索动作。颈抵抗愈加明显。
考虑患者病重，随时有可能出现急性脑疝或其他不可预料情况，经与患者家属沟通，患者家属表示知情理解，自动出院。
第三部分：病例思考1.中年男性，亚急性起病，进行性加重；
2.既往糖尿病病史多年，为真菌感染造就了一个舒适的微环境，而长期应用激素治疗导致的免疫抑制使得真菌的星星之火得以蔓延。在患者入院当日询问既往病史及日常用药时，患者只字未提多年哮喘及口服激素的事情，原因可能是入院当天家属比较焦急忽略掉了，也可能是不了解醋酸泼尼松是什么类型的药物，还可能是并没有医生告诉他长期使用激素对于糖尿病患者来说意味着什么。对糖尿病患者的管理，除了血糖以外，其他药物的使用和禁忌方面的指导，值得我们思考。
3.如果没有细胞学，我们会在抗结核的路上走多远？结脑和隐脑在发病形式及脑脊液结果方面都很难鉴别开，两者的误诊率都不算低，对隐脑与其他疾病的鉴别，查到了几篇文献，与大家一同分享：
第四部分：发言与讨论发言与讨论：
衡水二院刘步：老年患者，发热后头痛呕吐，视乳头水肿，颅高压了，首先考虑颅内感染，同时是否引起了颅高压或者静脉窦问题。腰穿必须看了
医院神经内科：定位：脑膜
医院神经内科：定位：周围神经依据：双下肢肌肉萎缩，反射低
腰穿确实做不了吗？那就无创，先来全套的头mri(包含动静脉血管成像)需要考虑中枢感染和静脉窦的问题。抗感染纠正电解质紊乱
衡水二院刘步：想不通，肌肉萎缩，有多久呢
半个月的肌肉萎缩是不是太快了一点？
枭隼高燕军：具体从事的工作？饲养动物吗？比如鸽禽羊等？接种史无记载但有特殊食物摄取病史没有？用没用过驱虫药？下肢肌肉萎缩有脊蛛网膜粘连体证吗？
衡水二院刘步：感染是一方面，颅内压对于脑干是否有压迫，或者脑心综合征的问题
枭隼高燕军：血培养做了吗？还有输血有问题吗？血气正常心脏超声问题不大基本不考虑肺梗和心内膜炎。
衡水二院刘步：后来病人感染及头疼及体温呢？
间断低热，午后明显，体温波动于37.4-38.5左右
枭隼高燕军：如果全身炎症反应这种转归可能是好事，但这例病人不一定
白细胞高，蛋白高，加上发热，感染确定的。是病毒？结核？李斯特？布病？等等，需要脑脊液细胞学分析，脑脊液培养和血的培养，还有药物治疗的反应。有些脑膜癌，脑脊液白细胞也会稍高。头mri+dwi+c+mra+mrv。治疗抗病毒，必要时尝试抗结核。脱水药加，记出入量，补液，纠正电解质紊乱。不矛盾。
和平朱艳霞：患者发热头痛恶心呕吐，符合中枢神经系统感染的诊断，后来腰穿也证实，需要进一步明确到底是什么感染。在疾病过程中出现血压下降，肌酐增高及尿少，可以用血容量不足解释
王佩保定一中心神内：发热头痛恶心呕吐脑膜刺激征视乳头水肿，一切指向颅内感染。病原菌是什么，病情进展，电解质紊乱，血压不稳，结核隐球李斯特布病都需注意啊
枭隼高燕军：如果没有更可靠的证据，抗痨治疗选择是正确的。枭隼高燕军：第二次脑脊液检查也非常必要
孟兆华省二院急诊科：入院5个小时，小便2-3次，每次几百毫升，说明血容量还可以，在没有血流动力学监测的情况下，通过尿量，可以间接判断血容量。所以可能存在其他休克原因
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