来源：新英格兰杂志翻译：林海珊
一个67岁男性为他初治医师提供的主诉为“胸闷、气促、咳嗽、呼吸困难3天”。并且提供了之前一次相似的发作病史，多于接触环境过敏源如霉菌、猫、草引起的。虽然他在年轻时因哮喘住院治疗过，但在接下来的20年来通过吸入激素、沙美特罗及口服氯雷他定，哮喘控制很好，20年没有急性发作，且很少需要沙丁胺醇吸入控制哮喘。此次症状再发过程中无新过敏源接触史或环境暴露史，无发热、咳痰、咯血、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、水肿、消瘦，肺部查体未见明显阳性体征，呼吸节律正常，双肺听诊无哮鸣音，肺部影像学正常。考虑他为哮喘急性发作，予泼尼松治疗并在2周内逐渐减量。
鉴于他有哮喘病史及现在的症状考虑他为哮喘急性发作，治疗哮喘急性加重是合理的。对于先前有多种明确致敏源患者来讲，虽然急性发作病程中无明确过敏原接触史，但仍不能完全排除支气管哮喘急性发作。然而其最后一次发作距离现在时间较长，从而使诊断变得不明确。
经过泼尼松治疗后，他的症状很快得到缓解，但在泼尼松减量过程中又很快复发了。他联系了之前治疗他的医生，那个医师又给泼尼松治疗并逐渐减量，并给他开了很多泼尼松备用。在接下来的几个月，当患者泼尼松减量至20mg/天时，症状复发。患者自行加量泼尼松来缓解症状，最大剂量达mg/天。他在症状缓解期时峰流速为L/min，急性发作时时峰流速下降至-L/min。期间有口服质子泵抑制剂及抗生素，但是均无效，且伴有乏力、关节痛、左下腹部疼痛及体重减轻。
尽管经过多疗程泼尼松治疗，症状仍持续存在且出现了一系列新的症状。虽然他既往的病史提示激素敏感型哮喘，但后来对激素的反应出现了变化。无限制的使用激素会一系列的副作用，例如在诊断不明确情况下，长期使用泼尼松20mg/天或更高剂量会增加感染风险。因此，考虑将逐步减量激素，并详细回顾患者的近期及既往旅游史，同时行进一步的影像学检查。
患者发病4个月以来，尽管给予糖皮质激素的维持治疗，但始终有肺部及其他系统症状，查体未见阳性体征；实验室检查提示：HCT0.、WBC10.7×10^9/L、PLT×10^9/L，胸部、腹部、骨盆CT提示：憩室炎、大约有6CM脓肿，左下肺基底段实变影及片状影，检查后第2天，患者收住急诊留观病房观察。复查增强CT提示：腹部憩室穿孔形成脓肿，左肺下叶形成一个不完全坏死团块，直径大于3cm，两肺下叶后端均有磨玻璃影。
患者为憩室炎好发的年龄，憩室炎多为混合感染，且需要使用广谱抗生素，唯一能联系上他的憩室脓肿和之前的肺部症状为泼尼松，泼尼松抑制了憩室炎的临床表现，并且加速了穿孔及脓肿的形成。
患者的既往史包括高脂血症、高血压、慢性腺瘤、良性前列腺增生、由于下肢静脉剥离引起的慢性下肢水肿。在他18岁的时候，因链球菌感染引起了咽炎，并因宗教因素耽误了治疗，导致慢性咽炎。并且在这段时间内他因长时间卧床导致深静脉血栓形成。这期间主要治疗包括：瑞舒伐他汀、厄贝沙坦、氢氯噻嗪和依泽替米贝。否认药物过敏史，因服用氨氯地平和硝苯地平出现副作用给予停用。
该患者为保险统计员，与他的妻子和狗一起生活。有吸烟史，但已戒烟超过40年，否认饮酒史及滥用药物，否认家族中有肿瘤病史及胃肠道疾病史，治疗上予左氧氟沙星和甲硝唑，腹腔穿刺置管引流，同意行无创检查，拒绝肺部活检。腹腔引流液细菌培养出α-溶血型链球菌及混合厌氧菌，真菌培养是阴性的，白细胞1万4经2天腹腔引流后下降至1万1，血色素和血小板计数治疗前后没有变化。经过口服抗生素以及腹腔脓肿引流，并有护士的巡视护理，病情逐步好转出院，并建议门诊随访肺部病灶。
患者影像学提示肺上一个坏死病灶，但他拒绝活检。我强烈建议他行活检，这样可以明确诊断并开始合适的治疗，否则会延误诊断和治疗，可导致病情进展和并发症的出现。然后，最终患者拒绝了活检。
在他出院后几天，他右侧鼻尖部出现了一个软的、嫩的、紫罗兰色的结节，并在三周内迅速增大至直径1.5cm，与此同时出现双下肢浮肿加剧，超声提示出现了双下肢深静脉血栓（腘静脉），他再次入院行治疗，并且同意进一步检查。
鉴于他之前的深静脉血栓形成病史，以及此次双侧血栓形成，考虑他以前就存在未诊断的血栓形成倾向。但是他的肺部异常是否可以解释深静脉血栓形成呢，肺癌及肺部感染均可以增加静脉血栓形成风险。
考虑到肺部影像学的异常以及迁延的症状，需要进一步检查，但是鼻上新发病灶迅速引起白癜风有哪些表现症状白癜风有什么症状
