一、简要病史
患者，男，57岁，因反复发热3月余，左上腹疼痛1月余入院，急性热病容，疼痛向左肩背部牵涉，一月前出现双下肢浮肿，饮食、睡眠稍差，体温（T）39.5℃，最高达40℃，脉搏（P）90次/分，呼吸（R）20次/分，血压（BP）/80mmHg，皮肤粘膜无黄染，无瘀点、瘀斑，全身浅表淋巴结未触及，腹平坦，未见肠型蠕动波，肝肿大，右肋下5cm，质韧边钝无触痛，脾肿大：1线11.5cm，2线14cm，3线13cm，质中边钝，轻压痛，全腹叩诊鼓音。曾接受抗生素及抗真菌治疗均无效。
二、实验室检查
血常规检查：白细胞（WBC）1.6×/L，红细胞（RBC）2.4×/L，血红蛋白（Hb）72g/L，血小板（PLT）42×/L，总蛋白48.0g/L，白蛋白23.9g/L，球蛋白24.1g/L，尿素4.45mmol/L，肌酐33umol/L，尿酸umol/L；骨髓象：单核巨噬细胞比例增多,单核巨噬细胞胞质内有数个甚至10个以上被吞噬的芽生孢子，卵圆形，有荚膜,直径约2-4um，一端较尖，一端较圆，菌体周边有透明圈，菌体内有一深染的核；芽生孢子有时充满整个单核巨噬细胞的胞质,片尾部较易见组织胞浆菌(图abc)；培养:该菌生长缓慢,培养时间长，培养10-14天，长出白色到棕色羊毛状或丝状菌落（de），菌落镜检见分隔，分枝状菌丝，产生厚壁圆形的分生孢子（图f）。
图a~c骨髓涂片（10×）：巨噬细胞胞质内布满芽生孢子，周围有透亮宽厚荚膜。
图d双相培养瓶15天生长情况；图e血平板培养（第14天）：白色到棕褐色羊毛状菌丝布满整个平板。
图f培养物酚棉蓝染色（×），小分生孢子和厚壁带刺的齿轮状大分生孢子。
三、诊断及依据
1．诊断荚膜组织胞浆菌病。
2．诊断依据（1）不规则高热，全血细胞减少，肝、脾肿大，脾功能亢进；（2）大单核细胞和巨噬细胞胞质内吞噬有多量组织胞浆菌孢子。（3）培养有组织胞浆菌生长，菌落呈白色到棕色羊毛状或丝状。
四、简析
1．鉴别诊断本病应与多种发热性疾病相鉴别，主要与黑热病，恶性组织细胞病，伤寒、白血病、再障等疾病相鉴别。本病极易误诊或漏诊，凡遇不规则高热，气急、咳嗽，肝、脾淋巴结肿大，经抗生素治疗无效时应疑及本病。本菌应与利杜氏小体、球孢子菌、申克氏孢子丝菌、马尔尼菲青霉菌、新型隐球菌鉴别。骨髓涂片与利杜氏小体、马尔尼菲青霉菌鉴别要点见黑热病案例解读。该菌培养10-14天长出白色到棕色羊毛状或丝状菌落，菌落镜检见分隔，分枝状菌丝，产生厚壁圆形的分生孢子，不难与球孢子菌、申克氏孢子丝菌、新型隐球菌相鉴别鉴别。
2．经验、教训和注意的问题临床对该病认识不足，近年来检验人员过度依赖自动化设备，普遍缺乏形态学认识，加之该菌生长缓慢，培养时间较长，一般在两周以上是导致该病误诊或漏诊的主要原因。
抗真菌药物价格昂贵，临床对抗真菌药物使用剂量不足、疗程短是该病治疗失败主要原因，该病抗真菌治疗可选用氟康唑、伊曲康唑足量足程，3~6个月治愈率在60%左右，故疗程至少为半年。
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