原标题：TsukamurellatyrosinosolvensbacteremiawithcoinfectionofMycobacteriumbovispneumonia:casereportandliteraturereview
前言
医院胸内科ChenCH等年首次报道了冢村菌菌血症合并牛分枝杆菌肺炎的病例报道。在该文中，作者对于冢村菌及牛分枝杆菌的生物学特征进行了比较详尽的描述，并就两种病原体的临床治疗也做了叙述。可惜的是本文仅有一张胸部CT片，菌落形态及显微镜下形态图片缺乏。不过做为全球首例报道，瑕不掩瑜，特翻译出来与大家共享。文末附两组图片，分别为牛分枝杆菌与冢村菌图片。
患者资料
患者男，75岁因持续发热及全身不适一周入院。患者咳痰，有糖尿病（HbA1C9.2%）、高血压及慢性阻塞性肺病病史。患者口服及吸入支气管扩张药物控制上述疾病。入院检查结果：全血细胞计数提示白细胞增加WBC/ul，生化结果显示CRP升高（20.3mg/dl）。胸部X片提示患者左上肺页实变，提示肺炎，并做血培养和痰培养检查。首次给予静脉注射三代头孢菌素（头孢曲松）联合大环内酯类（阿奇霉素），患者临床症状改善缓慢并且持续高热。一周后胸部CT依然显示为左上肺实变。接着，细菌实验室报告患者血培养检出革兰染色阳性杆菌且抗酸染色阳性。临床高度怀疑为诺卡菌属。临床对患者行支气管镜检查，在左上肺支气管病变处见大量白色奶酪样斑块。行肺泡灌洗，刷片及病理活检。痰涂片直接抗酸染色为阳性杆菌，活检标本显示为炎性肉芽肿。根据血培养数据及支气管镜检查结果，高度怀疑为引起肺部感染及脓毒症的病原菌为诺卡菌属某种。从此，将抗生素改为静脉给予碳青霉烯类抗生素（亚胺培南）及磺胺嘧啶。患者临床症状逐渐改善。两周后入院时采集的两套血培养最终鉴定结果为耐酪氨酸冢村菌。此外，一周后三个肺泡灌洗液标本培养出牛分枝杆菌。临床立即开始使用异烟肼、利福平和乙胺丁醇进行抗痨治疗。亚胺培南使用3周，磺胺嘧啶甲氧苄啶治疗维持1个月。经过上述医疗处理措施之后，患者的X片检查结果及身体状况得到明显改善。
微生物学方法
血培养中分离出革兰阳性，弱抗酸阳性的杆菌。该菌在37℃血琼脂平板上生长良好，菌落直径2-5mm，干而粗糙、分支、可有轻微的染料黄出现。生化反应结果为：触酶、尿素酶实验阳性。在诺卡琼脂平板上可水解酪氨酸不水解黄嘌呤和酪蛋白。
采用16SrRNA基因测序技术进行基因型鉴定。PCR引物序列、反应体系、核酸序列比对等内此处容略去大致字内容。
肺泡灌洗液标本采用N-乙酰-L-半胱氨酸（终浓度0.5%）-NaOH（终浓度0.5%）去污后离心。一部分沉淀用于抗酸染色涂片检查，然后进行金胺-罗丹明荧光染色，另外一部分沉淀或者标本接种于改良罗氏固体培养基和7H12液体培养基。生长情况采用BACTEC型仪器进行监控。
这款名为BACTECMGIT（Becton-Dickinson公司）的培养系统可以用于临床标本分枝杆菌的液体培养。在本研究中所有的标本均采用标准的NALC-NaOH法进行消化和去污处理。一旦BACTEC系统给出报阳信号就对标本进行妻-尼抗酸染色，以弓字型方式进行阅片观察。采用PCR技术联合寡核苷酸微阵列技术可将临床分离的分枝杆菌（牛分枝杆菌和结核分枝杆菌）鉴定到种的水平。
讨论
冢村菌归为放线菌目，为专性需氧，革兰氏阳性，部分抗酸阳性，无动力的杆菌。该菌与其它放线菌（如诺卡菌、戈登菌、红球菌以及快速生长分枝杆菌）具有许多相似的特征，采用标准的生化反应试验很可能被错误的鉴定为上述相似菌种的某一种。冢村菌的感染主要与免疫受损（慢性肿瘤、化疗后、AIDS及慢性肾功能衰竭）和血管内导管植入、假体植入有关。已有报道显示冢村菌可引起菌血症、皮肤感染、肺部感染、结膜炎、人工关节及除颤器植入后感染、脑脓肿。
实际上采用表型方法准确鉴定冢村菌是非常困难的。冢村菌引起感染的报道较少归因于该菌与其它引起免疫缺陷患者感染最为常见预期病原菌如分枝杆菌属的相似性。培养特性方面冢村菌所具有的生长缓慢、弱抗酸阳性等特征有可能导致棒状杆菌、红球菌、诺卡菌、戈登菌或者分枝杆菌感染的错误诊断。已有报道采用PCR-限制性片段长度多态性分析热休克蛋白65（Hsp65）用于鉴定临床上难鉴定的需氧放线菌是非常有用的。16SrRNA测序是一种相对快速且可靠的新型分子生物学技术，可以用来鉴定非典型病原菌。
冢村菌属感染的最佳治疗方案尚不明确，主要原因在于这些病原菌感染报道较少并且缺乏标准的药敏实验方法。之前有报道显示冢村菌株对于氨基糖苷类、大环内酯类、夫西地酸、亚胺培南、环丙沙星、甲氧苄啶和磺胺甲恶唑、万古霉素、替考拉宁敏感，但是对于青霉素、苯唑西林、四环素、氯霉素及广谱头孢菌素耐药。
为了治疗该患者由耐酪氨酸冢村菌引起的菌血症，我们采取亚胺培南联合甲氧苄啶和磺胺甲恶唑的治疗方案。冢村菌引起感染的最佳疗程尚未确立，因此应该根据临床反馈制定个性化治疗方案。我们的治疗该菌血症的治疗方案持续到患者临床症状明显改善。
人类结核病主要由结核分枝杆菌引起。而牛分枝杆菌主要以牛及其它牲口为感染宿主。这种病原体引起的人畜共患病主要通过密切接触感染牲畜或食用受污染的动物产品如未经高温消毒的牛奶传播。已经有由动物宿主（野生动物）传染引起的人结核的案例报道。全球多数动物源性的案例都是由牛分枝杆菌引起的。
牛分枝杆菌对于比嗪酰胺天然耐药。因此对于牛分枝杆菌合适的治疗方案源于治疗比嗪酰胺耐药的结核分枝杆菌的经验。不然，敏感的牛分枝杆菌引起肺内或肺外感染的治疗需要持续2个月的异烟肼、利福平以及乙胺丁醇（每天给药），接下来7个月的异烟肼和利福平。绝大多数肺内外结核病的治疗持续时间至少需要维持9个月。考虑到该患者的免疫功能受损（糖尿病-HbA1c9.2及合并耐酪氨酸冢村菌感染）我们让患者维持治疗时间12个月。
在患者入院初，弱抗酸阳性杆菌的检验结果，提示我们推测引起患者肺炎和血液里面分离的病原体是相同的。两套血培养结果均为耐酪氨酸冢村菌促使我们相信该结果不是培养过程中的污染菌。然而通过仔细的审查与培养，患者的肺泡灌洗液并没有培养出耐酪氨酸冢村菌。通过仔细询问患者病史，我们发现患者的儿子是一个牛肉商贩，患者本人就在传统的台湾市场上工作。患者没有良好的饮食控制、身体处于免疫功能受损状态，因此患者的可能感染途径是由于食物消耗过程中的环境暴露。通过与患者交流，他同意我们将其个人的及医疗相关信息、有关图像资料用于本个案报道。
结论
通过本文献回顾，本案例报道是首个同时感染耐酪氨酸冢村菌及牛分枝杆菌的个案报道。由于两种病原菌在传统鉴定方法上的相似性可能导致医生在治疗相关感染时发生错误。仔细和精确的鉴定引起病人感染的相似的细菌对于我们的患者来说是十分必要的。对于这类患者在控制基础疾病的同时进行长期抗菌治疗也是非常必要的。
原文出处：ChenCH,LeeCT,ChangTC.TsukamurellatyrosinosolvensbacteremiawithcoinfectionofMycobacteriumbovispneumonia:casereportandliteraturereview[J]SpringerPlus,,5(1):.
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