作者潘孝彰教授在感染性疾病领域深耕数十年，对国内及世界范围内感染病防治工作均有体悟，本文是他所撰写的一篇关于美国相关领域工作的笔记，既有对专业知识的细致讲解，也不乏对医疗现象背后体制及人文的思考，读来不难感受到他对自己所从事的专业之喜，对医学作为一项崇高事业之爱。
点滴感受美国的感染性疾病
医院感染科潘孝彰
笔者在感染性疾病领域已服务了数十年，对国内感染病的防治颇为熟悉，但对发达国家感染性疾病的状况则仍很好奇，因为在这些国家，许多传统感染病的发病率极低，甚至完全消灭，感染病工作者的精力会集中于诊治艾滋病所致的数十种合并感染，处理全球相似的病毒、细菌感染，为全院各专科解决感染问题。除此之外，他们还诊治一些什么感染病呢？
近年来，我有二位从事感染病工作的专家朋友，在遇有特殊病例时会通过email让我共享，我同时也通过其他渠道获取一些信息，让我初步领略到美国感染病的点滴。由于世界已成为一个“地球村”，各地的感染原都可进入美国，加上美国的幅员辽阔，自然环境复杂多样，病原体也因此繁多，这些因素决定了美国的感染性疾病依然是复杂多变，许多病例在国内少见或难以被发现，其中也有我从未见过的病例，在此和大家共享。
杀气腾腾的原虫
众所周知，疟疾和各种阿米巴病均由原虫所致。其中恶性疟疾较为凶险，但大多可治。我的专家朋友和我共享的1个病例则让我震惊。这是一名16岁的花季少女，于年7月13日突发头痛、咽痛、发热而医院就诊，经腰穿证实，脑脊液中白细胞数高达/mm3，以中性为主，糖含量为0mg%，氯化物为65mg%。获此结果后，医生乃按细菌性化脓性脑膜炎处理。但电话报告上述结果后不久，又紧急告知，实验室从脑脊液涂片中找到滋养体，有伪足，可活动，初步报告是Naegleriafowleri即福勒尔-耐格里原虫，属自由生活阿米巴，一般抗阿米巴药物无效。花季少女终于无治而终。追溯病史，入夏以来，由于患者自幼喜爱游泳和跳水，利用她家后院的池塘，每日在池中游泳戏水，而且还自制了一个跳水台，每日跳水，我还见过她跳台跳水美姿的照片。原来该原虫常生活于自然界的水中，原虫可经由人的鼻腔再通过筛板而侵入中枢神经系统，造成脑膜炎。
据美国CDC统计，年前的46年间，共有例报告，欧美及非洲共计报告00余例，我个人则从未见过。国内报告很少，估计是病原诊断困难，该原虫在脑脊液中的存活时间短，若不重视脑脊液涂片检查，则极易漏诊。感染科医生对病人的诊断有赖于临床微生物科正确的病原鉴定，上海医学院校友汤一苇教授在世畀著名的Sloan-Kettering医院担任临床微生科主任，领导50余位技术人员的团队，医院只有张病床，足以说明该院对病原鉴定的重视。除有足够的技术人员外，娴熟的技术更为重要。国内大多数实验室对寄生虫的诊断技术日渐生疏，汤教授团队对寄生虫鉴定的经验也让我很有启发，文中将提及。
巴贝虫病(Babesiosis)国内偶有零星报告，只是近年来才被国内感染病学界所重视。巴贝虫病乃由不同的巴贝虫种所致，人类被带虫的蜱叮咬后发病，该原虫和疟原虫一样也侵犯人类红细胞，只是巴贝虫病和间日及三日疟疾不同，发热不呈周期性。美国新泽西州一名5岁男子突发39至40度高热，大汗，伴畏寒，每日如此，头痛明显。在美国，对发热待查者，血液涂片检查是常规，该例血片的吉姆萨染色中可见红细胞外蓝染的原虫，初步认定是Babesiosis，其后的PCR检测也证实此诊断。追溯病史，他病前只是每天穿越房前大草坪去门口的邮箱拿邮件，从无被蜱咬的感觉。从此例可知，该病人若无实验室支特，将成为疑难杂症，而血涂片检查则很容易让这一难题出现“柳暗花明又一村”的局面。
黑热病（Kala-azar)是由利什曼原虫所致故又名利什曼病（leishmaniasis），黑热病常和贫穷落后、愚昩联系在一起，但以下的实例会给我们一些启迪。这是美国德克萨斯州奥斯汀市一名19岁的大学生，在听课吋偶而发现右前臂出现红色斑疹，数日后斑疹渐突出皮面，继而溃烂，溃疡扩大至5×3cm大小，表面糜烂，不时有液体渗出。该学生一边听课一边擦拭液体，及至无法坚持时才去就医，医生给予二周量的抗生素，局部清洗包扎。二周后，病情毫无好转，医院乃决定做皮肤活检，病理报告找到利什曼原虫，治疗有效。该学生近几年未离开过美国，德州有传播利什曼原虫的白蛉存在。个人认为，黑热病在国内虽不太多，但时不时能遇到，国内在发热待查的鉴別诊断中，较少考虑内脏利什曼原虫病，或者是在罗列鉴別病种时仅一带而过，很少分析。大多数确诊病例都是来自于骨髓或淋巴结的检查，由骨髓检查室或病理科协助诊断。
蠕虫病在美国
在众人印象中，寄生虫病中的蠕虫病在这个发达国家不应该是问题，确实如此。蠕虫病中常见的肠道线虫病，如钩、蛔、鞭、蛲虫病等均已未见报告，而血液线虫病，如丝虫病则多为输入性。颚口线虫病多影响皮肤，常因在国外食入未煮熟的鱼而引起，如在非洲吃半生不熟的鲶鱼就易患病，病例数还不在少数。蠕虫病的吸虫病有许多种，其中的肺吸虫病则经常能见到，都是在美国本土感染的。而曼氏血吸虫病则多为输入性病例，印象较深的是一对在肯尼亚度假的夫妻，二人在该国的湖泊中连日沉迷于水上摩托，丈夫因太多次接触疫水而感染。在美国南部还存在包虫病的威胁，德克萨斯州一名疑为盆腔肿瘤患者，术中发现是盆腔包虫病，术后加抗虫治疗，效果甚佳。囊虫病在南部各州均有发现。
值得一提的是蠕虫幼虫移行症。一名住肯塔基州的56岁妇女，突发腹痛、呕吐，由于家居偏远地带，就医不便，乃口服家中的常备药，但症状反渐趋严重，其夫乃驾医院就诊。医生查体发现腹部压痛明显，且扪及肿块，X线检查示有肠梗阻表现，乃急诊手术，术后病理报告示病人患有哥斯达黎加管圆线虫(AngiostrongylusCostaricesis)幼虫移行症，该病系食入未煮熟的蜗牛、淡水贝类或生食被污染的蔬莱所致，但病人始终回忆不出这类病史。国内类似疾病是食入福寿螺导致的广州管圆线虫感染，以脑膜炎为主。上述Sloan-Kettering医院的汤主任曾向我交流过他们曾在免疫缺陷者中发现过管圆线虫。
另有一个案例，美国同行估计我从未见过，乃把案例介绍给我。这是一位居住在纽约州威彻斯特市的34岁女子，突发腹泻，每日4～6次，自诉水样泻，未见脓血，后又自愈，遂在室内健身房运动，30分钟后自觉昡暈，医院就诊。检查发现病人白细胞总数增多，达/mm3,嗜酸性细胞为16%，住院期间发现视力下降，视网膜有改变，但尚未见肉芽肿形成。经ELISA检查，患者抗弓首线虫幼虫抗体阳性。弓首线虫幼虫移行症，即Toxocariasis，系病人接触犬、猫所致，成虫生活在这些动物中，人食入虫卵后，所发育的幼虫乃在全身许多组织存在，引起不同的症状。本例家中宠物犬则未检出有成虫，可能是从其它犬获得感染。
凶险的真菌
国内外对真菌感染都有不少诊治经验，美国的真菌感染，与细菌感染有类似之处，即和其他各国的真菌感染谱相似。诸如，容易发生在获得性免疫缺陷综合征（AIDS）或其他免疫缺陷者的真菌有：肺孢子菌、马尔尼菲青霉菌（多由东南亚带入）、新型隐球菌（部分正常人也能患）和??孢霉菌（无色及暗色孢霉菌）等；非免疫缺陷者在一定条件下会致病者，如念珠菌、新型隐球菌、曲霉菌、毛霉菌、组织胞浆菌（美国远比中国多）、诺卡氏菌和放线菌等。其他少见的有个球孢子菌（即球及副球孢子菌，主要见于中、南美州，中国未见）、孢子丝菌（见于巴西、印度及墨西哥等）和芽生菌（主要见于北美洲）等，病例报导不是太多。
以下病例让我记忆深刻。这是一位居住在阿肯色州的45岁壮汉，突发干咳伴发热、关节痛，医院给予阿齐霉素，以革兰氏阳性菌感染处理。但病情渐趋恶化，咳痰明显，且痰量日渐增多，后转变为血痰，每日大口大口地咯出脓血痰，呈巧克力色，CT检查显示双肺大面积浓密阴影。医生乃无目标地用抗生素治疗，一周后复查CT,显示影像学表现加重，二肺显示弥漫实变，未见空洞。好在痰涂片中找到无菌丝的孢子，初步报告为芽生菌，数周后培养也证实为此菌。用二性霉素B和伊曲康唑治愈。经追问，他个月曾在野外露营5天，土壤接触可能是感染诱因。
以上是我所感受到美国感染病的点滴，虽仅是一点一滴的个案，但也发人深省。我想的是感染病的临床工作者一定要加强和临床微生物学家的合作，就第1例耐格里原虫脑膜炎而言，临床医生的思路无可非议，脑脊液就是化脓性改变，细菌应首先考虑，并据此治疗.若无实验室及吋检查，做出正确报告，病人死后还以为是细菌毒力太强或泛耐药，不治身亡。第个案例也说明实验室的重要，有时疟疾专家见到巴贝虫病病人的血涂片，也不一定都认识红细胞外的蓝染原虫。在实验室技术日益现代化、自动化的今天，传统检查技术还不能抛弃。其它如利什曼原虫、管圆线虫、弓首线虫等的诊断，无一不是依靠临床微生物工作者。
再者，临床医生和微生物工作者有更多时间来商讨，也可让后者了解前者的需求，促进二个领域共同发展。
（作者潘孝彰系医院教授，感染病学著名专家）
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