既往史
男，35岁，非裔美国人，在美国西南部俄亥俄州的监狱中，持续两周出现气促，咳黄痰，每日发热，盗汗，体重下降20磅，有不适感。患者被监禁4.5年，期间未离开监狱。否认有结核接触史或结核菌素纯蛋白衍化物（PPD）阳性。他指出，最近有几名囚犯被诊断为肺炎。值得注意的是，监狱里的室外院子有许多鸽子。
较严重的既往病史仅仅是睾丸脓肿。自15岁开始，每日吸烟3包。无家族肺病或恶性肿瘤史。未服用处方药或OTC药物，无已知药物过敏史。
体格检查
体温是.5oF，脉搏，呼吸率为18，血压为/80，血氧饱和度为93%，身高1.78米，体重85.6kg。未见颈静脉搏动异常。口腔黏膜湿润。肺听诊正常。心脏检查为窦性心动过速，心率，无杂音、摩擦音或奔马率。四肢无水肿。睾丸检查无睾丸肿大或疼痛。皮肤检查发现出汗，皮肤无任何皮疹或病变。
影像学检查（如下图）
问题1：上图1和2的浸润类型是下列以哪种疾病的特征？
A、真菌感染
B、血行播散的非肺型肺癌
C、粟粒性结核
D、尘肺病
E、原发性肺癌
F、以上全部
答案：F
胸片和CT中所见的浸润，符合粟粒型。但粟粒型结核差别较高，尤其是考虑到监禁史，发热，盗汗，和咳嗽，并且鉴别诊断非常广泛。
问题2：下列恶发性肿瘤中，哪个最有可能与胸部影响中的粟粒型浸润相关？
A、脑
B、乳腺
C、肝脏
D、肾脏
E、前列腺
答案：D
以上原发性实体器官恶性病变，肾脏是最容易在胸部影响学中出现粟粒型浸润。甲状腺癌、黑色素瘤、滋养细胞肿瘤、肉瘤和平滑肌瘤均已知可通过血行播散到肺，表现为粟粒型浸润。由于呼吸急促、发热、寒颤、乏力、疲劳、咳嗽等临床症状是非特异性的，并且感染和恶性病变都可能出现粟粒型浸润，因此组织诊断是确定诊断的关键。
患者继续行实验室检查
患者被进行了隔离，并进行了3次痰培养。痰涂片的抗酸杆菌阴性。血清β-人绒毛膜促性腺激素（HCG）和甲胎蛋白（AFP）在正常范围内。由于低控制响应，结核分枝杆菌检测结果不确定，人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体检测无反应。他随后接受支气管肺泡灌洗（BAL）和经支气管肺活检。BAL细胞鉴别显示80%肺泡巨噬细胞，7%中性粒细胞，12%中性粒细胞，和0%的淋巴细胞。培养结果是阴性。尿芽生菌抗原检测为阳性，是1.59ng/mL（阳性范围是0.2-14.7ng/mL）。
问题3：以下哪项实验室检查诊断芽生菌病的检出率最高？
A、活检
B、补体结合
C、细胞学
D、分泌物直接检查
E、呼吸培养
F、尿抗原检测
答案：A
芽生菌病是一种由皮炎芽生菌引起的全身性疾病，是一种双相真菌。初始感染是通过吸入孢子在呼吸道感染。通常，感染症状不明显，不被诊断为肺炎，但是通常为急性肺炎，与病毒或细菌性肺炎相似。发病突然，与肌痛，关节痛，发冷，发热相关。通常可以恢复，但也可能进展为慢性肺部疾病，特点为咯血、体重减轻、胸膜炎性胸痛、咳嗽、低热。胸部X线检查可显示肺粟粒型、大叶型、团块样病变，或空洞。最常见的肺外表现包括皮肤病变（40%-80%）如溃疡，疣状病变，或皮下结节。骨髓炎、前列腺炎、附睾炎都有报道。
呼吸道分泌物的直接检查中，单样本的检出率为36%，多样本的检出率为46%。细胞学的检出率为56%-72%。呼吸培养中，单样本的检出率为75%，多样本的检出率为86%。支气管镜检查法获得的呼吸道样本的检出率高达92%。尿抗原检测的灵敏性为93%，特异性为79.3%。
问题4：以下哪种治疗推荐用于此患者肺芽生菌病的一线治疗？
A、两性霉素B
B、氟康唑
C、伊曲康唑
D、酮康唑
E、甲硝唑
答案：C
对于轻至重度肺芽生菌病使用伊曲康唑治疗的用量推荐为mg，1~2次/日，治疗6-12个月。对于中度至重度肺芽生菌病，推荐使用两性霉素B进行治疗，每日3-5mg/kg，治疗1至2周，之后使用伊曲康唑治疗6-12个月。
医脉通编译自：ACaseOfDiffuseMiliaryPulmonaryInfiltratesInA35Year-OldMan.ATS
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