作者及来源
林耿鹏,李辉,罗益锋,朱智文,郭禹标,谢灿茂.
中华结核和呼吸杂志,,39(3):-.
正文组织胞浆菌病是由双相真菌荚膜组织胞浆菌感染所引起的深部真菌感染，我国并非流行区域，仅有散发病例报道。我科于年4月诊断1例鼻咽癌肺转移伴肺组织胞浆菌病，经支气管镜肺活检病理确诊，现报道如下。
患者女，53岁，因"反复咳嗽、咳痰2个月余"于年4月12日入院。患者入院前2个月余前因受凉后出现咳嗽、咳痰，咳黄白色黏液痰，量中等，无发热、畏寒、寒战、咯血，咳大量脓臭痰，无午后潮热、盗汗、胸闷、胸痛及气促等不适，在当地诊所治疗(具体用药不详)后热退，但咳嗽、咳痰无明显好转。10医院继续诊治，门诊查胸部CT提示右肺中叶厚壁偏心空洞伴壁结节(图1，图2，图3)，给予止咳、化痰、抗感染治疗后，咳嗽、咳痰减少，右肺空洞性质未能明确诊断，转入我院进一步诊治。发病以来患者无明显不适，大小便无明显异常，2个月来体重下降4kg。平素身体健康，13年前诊断为鼻咽癌，行放疗，2周前鼻咽喉镜取活检未见肿瘤细胞，全身骨显像咽部骨代谢异常。否认高血压、糖尿病、冠心病、肝炎及结核等病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。
图1～3发病时胸部CT示右肺中叶厚壁偏心空洞伴壁结节，左肺上叶舌段结节，纵隔及右肺门淋巴结肿大
图4～6第1次支气管镜肺活检病理：肉芽组织形成，PAS、六铵银特殊染色见组织胞浆菌(箭头所指)。图4 低倍放大，图5，6 中倍放大
图7，8抗真菌治疗后胸部CT示右肺中叶肿块大小与前检查结果相仿
图9～14第2次支气管镜活检结果：异型性明显细胞(箭头所指)，免疫组织化学染色显示细胞角蛋白、P63及EBER阳性，Ki－67约为80%。图9 低倍放大，图10 高倍放大，图11～14 中位放大
入院体检：体温36.8℃，心率70次/min，呼吸20次/min，血压/60mmHg(1mmHg＝0.kPa)，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心腹未见明显异常。入院后查白细胞为4.76×/L，血红蛋白为96g/L，血小板为×/L；血白蛋白34.5g/L，纤维蛋白原5.7g/L，ESR为91mm/1h；神经元特异性烯醇化酶(NSE)18.2μg/L，癌胚抗原(CEA)3.9μg/L，非小细胞肺癌抗原33.3μg/L，痰培养、血培养未见细菌生长，PPD皮试阴性，痰找癌细胞阴性。腹部超声检查胰周腹主动脉旁多发淋巴结肿大，未除外转移性。大便常规、尿常规、降钙素原、真菌葡聚糖试验、曲霉抗原试验及心电图等未见明显异常。给予哌拉西林－他唑巴坦联合替考拉宁抗感染及止咳化痰等治疗，患者咳嗽、咳痰症状有所好转，4月18日改用莫西沙星联合甲硝唑抗感染治疗，并行支气管镜检查进一步明确肺部病变性质。支气管镜下见双侧4级以内支气管管腔通畅，可见中量黄白色黏痰，黏膜无肿胀、充血、糜烂，未见新生物、异物及活动性出血，于右中叶外侧段支气管伸入活检钳钳取组织2块送检；病理可见支气管黏膜慢性炎症表现，伴肉芽组织形成，肉芽组织内见较多胞质空泡状细胞浸润，胞质内可见细颗粒状球形物，糖原染色(PAS)及六胺银染色阳性，提示细颗粒状物特殊病原菌，考虑组织胞浆菌可能性大，必要时行真菌培养确诊，未见肿瘤细胞(图4，图5，图6)。4月25日下午在CT引导下行经皮肺穿刺活检，穿刺肺组织病理检查见间质内少量炎症细胞浸润，未见肿瘤细胞，未见MTB。4月23日患者开始出现发热，最高达39.6℃，4月26日开始给予氟康唑抗真菌治疗，5月2日后体温降至正常。5月1日血常规示：白细胞2.26×/L，中性粒细胞比例为0.42，血红蛋白g/L，血小板为×/L，给予粒细胞集落刺激因子提升白细胞。5月5日复查血常规：白细胞5.65×/L，中性粒细胞比例为0.59，血红蛋白为99g/L；生化：谷草转氨酶为63U/L，谷丙转氨酶为54U/L。带氟康唑出院。出院后患者仍间断咳嗽、咳痰。5月20日复查胸部CT示：(1)右肺中叶肿块大小与前次检查(年4月20日)基本相仿，结合病史，考虑肺真菌病，建议治疗后复查或进一步检查；(2)纵隔及右肺门淋巴结肿大，双侧腋窝小淋巴结，性质待定；(3)胸主动脉硬化(图7，图8)。于年5月30日再次行支气管镜检查＋活检，胸部CT提示右中叶外侧段(右B4b)支气管伸入活检钳4cm钳取组织送检病理，术后病理示：支气管黏膜下短梭形、圆形、类圆形细胞弥漫分布，异型性明显，隐约见核仁，未见真菌。免疫组织化学染色：细胞角蛋白(＋)，P63(＋)，波形蛋白小部分(＋)，EB病毒编码小RNA(EBER)(＋)，S－、CEA、肌动蛋白、细胞角蛋白7、甲状腺转录因子－1(TTF－1)均阴性，Ki－67约80%。病理符合肺低分化鳞状细胞癌，结合免疫组织化学染色结果及病史，考虑鼻咽癌肺转移(图9，图10，图11，图12，图13，图14)。最后诊断：鼻咽癌肺转移，肺部慢性组织胞浆菌病。
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