一
细菌的天然耐药
取自年的CLSI文件M第30版。
天然耐药被定义为：内在的或先天的(非获得)对抗微生物药物耐药性，反映一个种所有或几乎所有代表的野生型菌株谱型。
天然耐药菌株常规不需要进行药敏试验。例如枸橼酸杆菌对氨苄西林是天然耐药。
此表至少有下面三个方面帮助：
1、提供一种评价试验方法准确性的途径；
2、有助于识别普通的表型；
3、协助确认累积抗微生物药物敏感性试验数据。
在表中，抗菌药物/微生物组合中出现的"R”表明菌株试验应该是耐药。由于方法学差异、突变或低水平耐药表达，有很少菌株(1%-3%)可出现敏感。每个实验室都应与感染病医师、药师、感染预防和治疗委员会工作人员和抗菌药物管理团队的领导咨询后决定做哪些药敏试验和报告。如果进行试验，抗菌药物菌株组合已经列出有天然耐药这些结果应报告耐药。可考虑增加关于天然耐药药物不需要试验的评论。
（一）肠杆菌科
肠杆菌科天然耐药表
1、弗氏柠檬酸杆菌：
氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢菌素Ⅰ代（头孢唑啉、头孢噻吩）、头霉素类（头孢西丁、头孢替坦）、头孢菌素Ⅱ代（头孢呋辛）。
2、克氏柠檬酸杆菌：
氨苄西林、哌拉西林、替卡西林。
3、产气肠杆菌和阴沟肠杆菌：
氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢菌素Ⅰ代（头孢唑啉、头孢噻吩）、头霉素类（头孢西丁、头孢替坦）、头孢菌素Ⅱ代（头孢呋辛）。
4、大肠埃希菌：
*此菌对β-内酰胺类药物无天然耐药。
5、赫氏埃希菌和肺炎克雷伯菌：
氨苄西林、替卡西林。
6、蜂房哈夫尼菌：
氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢菌素Ⅰ代（头孢唑啉、头孢噻吩）、头霉素类（头孢西丁、头孢替坦）。
7、摩根摩根菌：
氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢菌素Ⅰ代（头孢唑啉、头孢噻吩）、头孢菌素Ⅱ代（头孢呋辛）、四环素类/替加环素、呋喃妥因、多粘菌素B、黏菌素。
8、普通变形杆菌和彭氏变形杆菌：
氨苄西林、头孢菌素Ⅰ代（头孢唑啉、头孢噻吩）、头孢菌素Ⅱ代（头孢呋辛）、四环素类/替加环素、呋喃妥因、多粘菌素B、黏菌素。
9、奇异变形杆菌：
四环素类/替加环素、呋喃妥因、多粘菌素B、黏菌素。
*此菌对青霉素和头孢菌素没有天然耐药性。
10、粘质沙雷氏菌：
氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢菌素Ⅰ代（头孢唑啉、头孢噻吩）、头霉素类（头孢西丁、头孢替坦）、头孢菌素Ⅱ代（头孢呋辛）、呋喃妥因、多粘菌素B、黏菌素。
11、小肠结肠炎耶尔森菌：
氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸、替卡西林、头孢菌素Ⅰ代（头孢唑啉、头孢噻吩）。
12、沙门氏菌和志贺氏菌：
*此菌对β-内酰胺类药物无天然耐药，Ⅰ代、Ⅱ代头孢菌素和头霉素在体外可显示活性，但临床无效，不能报告为敏感。
13、雷氏普罗维登斯菌和斯图普罗威登斯菌：
氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢菌素Ⅰ代（头孢唑啉、头孢噻吩）、四环素类/替加环素、呋喃妥因、多粘菌素B、黏菌素。
*斯图普罗威登斯菌对庆大霉素、奈替米星和妥布霉素天然耐药，但对阿米卡星不是天然耐药。
注：
#肠杆菌科细菌对下列药物也是天然耐药的：克林霉素、达托霉素、夫西地酸、糖肽类（万古霉素、替考拉宁）、利奈唑胺、大环内酯类（除了某些种类）、奎奴普丁/达福普汀、利福平。
#肠杆菌科细菌对下列药物无天然耐药：三代头孢菌素、头孢吡肟、氨曲南、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类。
警告：
在体外沙门菌属和志贺菌属对第一代、第二代头孢菌素及头霉素可存在活性，但临床无效，不应报告敏感。
脚注：
a.无丙二酸枸橼酸杆菌群包括无丙二酸枸櫞酸杆菌、法氏枸橼酸杆菌和塞氏枸櫞酸杆菌。
b.阴沟肠杆菌复合群包括阿氏肠杆菌、阴沟肠杆菌和霍氏肠杆菌。复合群其他种包括科比肠杆菌、路德维希肠杆菌，这些细菌无药敏试验数据可用。
c.变形杆菌、普罗威登斯菌和摩根摩根菌对亚胺培南MICs趋向升高。这些分离株可通过非产碳青霉烯酶机制导致MICs升高。试验为敏感的菌株应报告为敏感。
d.斯氏普罗威登斯菌被认为对庆大霉素、奈替米星和妥布霉素耐药但对阿米卡星无天然耐药。
e.拉乌尔菌属包括解鸟氨酸拉乌尔菌、土生拉乌尔菌和植生拉乌尔菌。
注1：
第三代头孢菌素、头孢吡肟、氨曲南、替卡西林-克拉维酸、哌拉西林-他唑巴坦和碳青霉烯类药物在肠杆菌目中不存在天然耐药，因此，这些药物未列在表中。
注2：
肠杆菌目对克林霉素、达托霉素、夫西地酸、糖肽类(万古霉素、替考拉宁)、脂肽类(奥利万星、特拉万星)、利奈唑胺、特地唑胺、喹奴普丁-达福普汀、利福平、大环内酯类(红霉素、克拉霉素、阿奇霉素)也存在天然耐药，然而，有例外存在于大环内酯类(如沙门菌属和志贺菌属对阿奇霉素)。
（二）非肠杆菌科细菌
1、鲍曼不动杆菌/醋酸钙不动杆菌复合群：
氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、氨曲南、厄他培南、甲氧苄氨嘧啶、氯霉素、磷霉素。
*由于舒巴坦对其有活性，可能会对氨苄西林/舒巴坦敏感。
2、铜绿假单胞菌：
氨苄西林、阿莫西林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、头孢噻肟、头孢曲松、厄他培南、四环素类/替加环素、甲氧苄氨嘧啶、复方新诺明、氯霉素。
3、嗜麦芽窄食单胞菌：
氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、替卡西林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢噻肟、头孢曲松、氨曲南、亚胺培南、美罗培南、厄他培南、氨基糖苷类、四环素、甲氧苄氨嘧啶、磷霉素。
*对四环素天然耐药，但对多西环素、米诺环素、替加环素却无天然耐药。
4、洋葱伯克霍尔德菌：
氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、替卡西林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、厄他培南、多粘菌素B、氨基糖苷类、甲氧苄氨嘧啶、磷霉素。
注：
非发酵革兰阴性杆菌对下列药物也是天然耐药的：氨基青霉素（氨苄西林、阿莫西林）、一代头孢（头孢噻吩、头孢唑啉）、二代头孢（头孢呋辛）、头霉素类（头孢西丁、头孢替坦）、克林霉素、达托霉素、夫西地酸、糖肽类（万古霉素、替考拉宁）、利奈唑胺、大环内酯类（红霉素、阿奇霉素、克拉霉素）、青霉素、奎奴普丁-达福普汀、利福平。
脚注：
a.洋葱伯克霍尔德菌复合群存在可发生突变导致耐药的染色体基因。这种突变是否是在生长过程中发生尚未明确。天然耐药是指天然或野生型菌株中存在的耐药机制导致所有或几乎所有菌株都具有的耐药表型。环境中分离的洋葱伯克霍尔德菌复合群由于缺乏突变而不能表达耐药机制，导致其对多种抗微生物药物MIC低，而临床分离株如来自囊性纤维化患者的菌株表达耐药基因，对相同的抗微生物药物具有高MIC。即使不考虑存在的耐药性机制，目前也没有足够的临床证据证实体外试验敏感的菌株在体内是否会对治疗产生应答。因此，无法确认该菌对脚注所列抗生素存在天然耐药(在M以前一个版本作为耐药列出)。
b.嗜麦芽窄食单胞菌对四环素天然耐药，但对多西环素、米诺环素或替加环素无天然耐药。
注1：
这些葡萄糖不发酵革兰阴性菌对青霉素类(比如苄青霉素)、第-一代头孢菌素(头孢噻吩、头孢唑林)、第二代头孢菌素(头孢呋辛)、头霉素类(头孢西丁、头孢替坦)、克林霉素、达托霉素、夫西地酸、糖肽类(万古霉素、替考拉宁)、利奈唑胺、大环内酯类(红霉素、阿奇霉素、克拉霉素)、喹奴普丁-达福普汀和利福平等也存在天然耐药。
（三）葡萄球菌
1、腐生葡萄球菌：
新生霉素、磷霉素、夫西地酸。
2、头状葡萄球菌：
磷霉素。
3、孔氏葡萄球菌、木糖葡萄球菌：
新生霉素。
注1：
这些革兰阳性菌对氨曲南、多黏菌素B/黏菌素和萘啶酸也存在天然耐药。
注2：
经头孢西丁或苯唑西林测试为耐药的MRS，被认为对其他B-内酰胺类药物耐药，如青霉素类、β-内酰胺合剂、头孢烯类(除外头孢罗膦)和碳青霉烯类。这是因为绝大多数文献报道MRS所致感染对β-内酰胺类药物的治疗反应差，或因为尚未提供上述药物令人信服的临床疗效资料。
金黄色葡萄球菌/路邓葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌对新生霉素、磷霉素、夫西地酸无天然耐药。
（四）肠球菌属
1、粪肠球菌：
对头孢菌素、氨基糖苷类、克林霉素、甲氧苄氨嘧啶、复方新诺明、夫西地酸、奎奴普丁/达福普丁天然耐药。
2、屎肠球菌：
对头孢菌素、氨基糖苷类、克林霉素、甲氧苄氨嘧啶、复方新诺明、夫西地酸天然耐药。
3、鹑鸡肠球菌/酪黄肠球菌：
对头孢菌素、氨基糖苷类、万古霉素、克林霉素、甲氧苄氨嘧啶、复方新诺明、夫西地酸、奎奴普丁/达福普丁天然耐药。
a.警告：
对于肠球菌属，头孢菌素、氨基糖苷类(除外高水平耐药检测外)、克林霉素和甲氧苄啶磺胺甲噁唑在体外可表现有抗菌活性，但临床无效，因此，不应报告敏感。
注：
这些革兰阳性菌对氨曲南、多黏菌素B/黏菌素和萘啶酸也存在天然耐药。
（五）厌氧菌
1、拟杆菌属：
对氨基糖苷类、青霉素、氨苄西林天然耐药。
2、坏疽梭杆菌：
对氨基糖苷类、喹诺酮类天然耐药。
真菌耐药表
（一）念珠菌属
1、克柔念珠菌：
氟康唑天然耐药。
2、光滑念珠菌：
氟康唑部分耐药，成剂量依赖性敏感。
3、近平滑念珠菌：
对棘白菌素类基本耐药。
4、葡萄牙念珠菌：
对两性霉素B耐药。
（二）非念珠菌属
隐球菌：
对棘白菌素类天然耐药。
（三）曲霉属
对氟康唑和5-氟胞嘧啶天然耐药，黄曲霉和土曲霉对两性霉素B也常耐药。
（四）非曲霉属
1、接合菌(犁头霉、毛霉、根霉)：
对氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、棘白菌素类天然耐药。
2、暗色霉菌：
对氟康唑天然耐药。
（五）双相真菌
1、荚膜组织胞浆菌：
对棘白菌素类天然耐药。
2、申克孢子丝菌：
对氟康唑、伏立康唑、棘白菌素类天然耐药。
二
多重耐药菌
（一）多重耐药菌的定义
参考文献：周华,周建英,俞云松.多重耐药革兰阴性杆菌感染诊治专家共识解读[J].中华内科杂志,,53(12):-.
全文可在文末的“往期推荐”中找。
1.多重耐药(multi-drugresistant，MDR)：
指细菌对常用抗菌药物主要分类的3类或以上耐药。
2.广泛耐药（extensivelydrugresistant，XDR)：
指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰氏阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感，革兰氏阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。
3.泛耐药（pandrug-resistant，PDR)：
指细菌对所有分类的常用抗菌药物全部耐药，革兰氏阴性杆菌对包括黏菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药，革兰氏阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药。
对于PDR，国内文献偶有翻译为泛耐药，国外有表述为extremelydrugresistant，国内翻译为极端耐药，定义基本类同于全耐药。
《MDR、XDR、PDR多重耐药菌暂行标准定义———国际专家建议》中的定义更为具体，可在文末的“往期推荐”中找。
（二）常见的多重耐药菌
主要参考《医院感染预防与控制技术指南（试行）》，点击“阅读原文”可查看全文。
常见多重耐药菌包括：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐药结核分枝杆菌等。
如有错误，还望各位读者留言指正！
《CLSIM第30版（）抗微生物药物敏感性试验执行标准》pdf下载：
