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来源：血液病整合诊断
小编在征得卢兴国老师的同意，转载他的文章以及发于他的平台：血液病整合诊断的文章，血液专业的指南！值得我们认真学习收藏！感谢原作者的辛苦付出！
卢兴国徐根波（迪安诊断浙大二院）
康可上（医院）
七、评估骨髓纤维化的惟一直接指标
骨髓切片是评估纤维组织有无增生的惟一项目，是诊断PMF的惟一检验，常是评估AML、CGL、MDS、MPN、MDS-MPN伴骨髓纤维化时指示疾病进展或预后欠佳的项目。骨髓纤维化常是除PMF外MPN中晚期的共同病理过程。
PMF时，纤维组织弥散性增生，造血组织被替代，造血细胞少量残留。其他造血和淋巴组织肿瘤伴有骨髓纤维化的程度不一，以局灶性和散在性增生为多见（图14）。肿瘤转移骨髓伴随的纤维组织增生也大多为局部性，位于肿瘤细胞周围或骨小梁旁增生。
图14纤维组织异常增生
a为PMF的纤维母细胞弥散性浸润；b为PMF纤维组织增生常与多形性巨核细胞显著增生相伴随，后者是前者的原因；c为骨髓转移性癌纤维组织围绕癌细胞的继发性增生；d为c患者Gomori染色显示转移性癌灶周围粗大的网状纤维
八、观察部分病态造血细胞优于骨髓涂片和印片
骨髓切片中的病态造血细胞，最易辨认的是病态巨核细胞（微小巨核细胞除外），双核、多核病态细胞也易于检出（图15），对巨核细胞的大小和核叶多少的观察常比骨髓涂片容易，也容易观察低核叶巨核细胞。这些对评估MPN、MDS-MPN等疾病进展性有参考价值。一般，切片中的病态粒细胞和病态幼红细胞形态都不及涂片明显和多样性，但与涂片一起结合检查仍有非常重要的价值。
图15骨髓切片病态巨核细胞
a为见于MDS-MPN的小巨核细胞和骨小梁旁细胞层增厚；b为多见于CML和MDS的小巨核细胞；c、d为见于AML和MDS的分离状多小核巨核细胞
九、可以观察骨髓涂片不能观察的一些特殊结构
骨髓切片中可以检出的诸如淋巴小结、类上皮肉芽肿组织等结构（图16），有重要的意义，而这些异常在骨髓涂片由于细胞被制片中分散而不能检查。除此之外，骨小梁的结构、间质和血管的异常等，骨髓涂片和骨髓印片均不能观察。
图16淋巴小结和类上皮肉芽肿
a为淋巴小结，多见于老年人和成熟淋巴细胞肿瘤早期；b、c为类上皮肉芽肿，见于结核杆菌、细胞内鸟形分支杆菌、霉菌、布氏杆菌、组织胞浆菌、放线菌、肺炎支原体等感染；d为动脉及其周围原早幼粒细胞增生，CML标本
十、骨髓切片检查的不足
骨髓切片细胞学和组织学检查虽有许多长处，对骨髓涂片、血片和骨髓印片细胞学的许多异常进行进一步的确认和骨髓病变的深层了解，并予以互补。但是骨髓切片检查的不足之处同样存在。
（一）不能观察粒细胞和红细胞胞质内成分
骨髓切片不能观察粒细胞颗粒、空泡、Auer小体和空泡，（幼）红细胞点彩颗粒、Howell-Jolly小体、核碎裂等几乎所有的细胞内含物，胞质的嗜碱性和嗜酸性染色性也显著不及骨髓涂片和骨髓印片。除球形红细胞（一部分标本）外的红细胞形态均不能观察（图17和18）。
因此，对以这些形态学异常为主要诊断依据的血液疾病，骨髓切片检查无帮助。这也是骨髓切片检查对许多贫血（如IDA、MA、HA）等疾病的诊断帮助不是很大，对急性白血病也多不能进行较细的分类。
图17血片、骨髓涂片、骨髓印片的一些重要形态
a为MDS巨幼红细胞核碎裂和点彩颗粒，骨髓切片不能观察；b为MA血片，巨大（蓝染）红细胞、H-J小体红细胞和浓染红细胞，切片不能观察；c为MA的巨幼红细胞核碎裂（凋亡细胞），切片不能观察；d为AML骨髓印片，原始细胞Auer小体，切片不能观察
图18骨髓涂片、骨髓印片的一些重要形态
a为APL骨髓印片，早幼粒细胞颗粒、含球粒状和大块条状小体（箭头指处），切片不能观察；b为ALL-L3型原始淋巴细胞（Burkitt细胞）空泡，包括粒单细胞空泡、淋巴细胞和其他细胞空泡，切片均不能观察；c、d为AML骨髓涂片，除了胞质成分外，清晰的胞质突起及其分离状，切片不能观察
（二）不能观察巨核细胞胞质形态和微小巨核细胞
骨髓切片观察巨核细胞，可以观察巨核细胞核的大小、胞核和细胞的异形性，而不能观察巨核细胞胞质中的血小板、颗粒、空泡和其他内含物，故对诸如原发性血小板减少症和多数继发性血小板减少症，骨髓切片检查是不能评估血小板生成功能和胞质形态的（图19）。
图19骨髓切片不能观察的巨核细胞形态
a为原发性血小板减少症骨髓涂片，颗粒型和产血小板型巨核细胞切片不能观察；b为特发性血小板增多症骨髓印片，其巨核细胞微核，切片不能观察；c为AML的微小巨核细胞（血片），切片不能观察；d为慢粒急变的小型裸核巨核细胞和巨大型血小板（血片），骨髓切片不能观察
此外，骨髓切片检查几乎不能观察巨核细胞微核和微小（淋巴样）巨核细胞，对小型的裸核巨核细胞等形态也不能检查，故骨髓切片观察病态巨核细胞有一定的欠缺，与骨髓涂片和骨髓印片检查相互互补才是最佳方案。
（三）不易观察巨噬细胞和单核细胞
一般性标本或单核巨噬细胞增多不明显的标本，几乎不能或不易从骨髓切片中检出单核细胞和巨噬细胞。这也是骨髓切片与骨髓印片和骨髓涂片检查的信息需要相互参考的又一原因。一些特殊标本，如骨髓结核，则可检出由单核细胞和类上皮细胞组成的肉芽组织，也可基本描述单核细胞和巨噬细胞的形态（图20-22），但不能观察细胞内的成分（如吞噬的细胞、微生物、凋亡小体和空泡）。
图20骨髓切片、印片和涂片中的巨噬细胞
a为感染患者骨髓切片巨噬细胞（箭头之处），最不易观察；b为感染患者骨髓切片巨噬细胞簇，但不能观察胞质形态改变，细胞较小而核不规则者可能为单核细胞；c为巨细胞病毒感染患者骨髓涂片吞噬众多中性粒细胞的巨噬细胞，但切片观察则不清晰；d为感染患者骨髓涂片中清晰可见的巨噬细胞吞噬粒细胞、幼红细胞、淋巴细胞和血小板，但切片标本几乎不能检出
图21骨髓切片、印片和涂片中的巨噬细胞
a为感染患者骨髓印片巨噬细胞空泡，较易观察，但切片不能观察；b、c为骨髓印片，多见于沙门氏菌属感染的巨噬细胞吞噬较多血小板和四周空泡形成，并可基本辨认空泡内侧鼓起状的细小紫红色颗粒（d），在切片中观察不到这些形态
图22骨髓切片、印片和涂片中的巨噬细胞
a~d为巨噬细胞吞噬微生物，可清晰地观察吞噬的组织胞浆菌（a）、与组织胞浆菌类似的黑热病杜利小体（b），马尔尼菲青霉菌（c、d），这些用切片均检查不出
（四）不易观察与纤维组织交织增生中的小中型肿瘤细胞
白血病细胞和小中型肿瘤细胞浸润骨髓伴有明显纤维化或细胞挤压时，这些肿瘤细胞往往失去常见的形态而不易观察（图23）。此时，需要结合骨髓涂片、骨髓印片检查的信息，才能作出正确判断。
图23伴纤维组织增生时肿瘤细胞不易观察
a为骨髓印片检出的转成簇移性癌细胞；b为a病人骨髓切片象，浸润的癌细胞簇由于纤维组织增生而不易观察；c为套细胞性淋巴瘤印片象，小型为主的淋巴细胞簇状分布；d为c患者骨髓切片，小淋巴细胞大片状浸润，但因伴有纤维组织增生和细胞挤压而不易观察
（五）细胞结构的整体清晰性明显不及骨髓印片和涂片
骨髓切片检查，对粒系和红系造血细胞、巨核细胞（原始细胞除外）和淋巴细胞（成熟阶段）均易于观察，而对散在性分布的原始、幼稚细胞，尤其是原始淋巴细胞、幼淋巴细胞（包括淋巴瘤细胞），则不易观察，往往需要结合骨髓印片和骨髓涂片检的信息查（图24）。
图24淋巴瘤间质-结节性浸润原幼淋巴细胞
a为淋巴瘤骨髓印片象，可见形态学较为明显的原始淋巴细胞间质性浸润；b为另一病例淋巴瘤间质性浸润，原、幼淋巴细胞散在性分布，不结合骨髓涂片和（或）骨髓印片检查，则不易作出明确判断；c、d为骨髓切片镜检ce）通常需要结合骨髓涂片和印片（d）进行分析和诊断的显微镜计算机图像系统
（六）不易开展组织免疫化学染色
除了脱钙石蜡包埋切片外，在我国可能塑料包埋超薄切片居多。一般实验室，由于受到实验条件限制，对塑料包埋切片，不易进行造血和淋巴组织肿瘤的免疫化学染色，而骨髓涂片和其他组织标本则可以做相关的多种检查。
除了Gomori网状纤维染色、铁染色等少数几项外，塑料包埋骨髓切片白血病组织化学染色也有一定难度。石蜡包埋切片则不受限制，免疫组化染色液一样。
（七）标本不佳造成切片检查评估力下降
造成骨髓切片质量不佳主要有两方面原因：获取骨髓组织的部位和技术因素。技术因素包括获取活组织时的活检技术和组织块处理中的各项技能的水平状态。骨髓组织处理直至切成薄片、染色，各个技术环节也可影响标本质量。
而且，还会出现骨髓涂片、骨髓印片与骨髓切片之间不一致的情况。如骨髓涂片和（或）骨髓印片细胞丰富，而骨髓切片细胞少或者不易观察而失去检查和评判的意义，所以通常情况下联检中的每一片都是不能少的。
（八）骨髓切片过程技术要求高，报告周期长
血片、骨髓涂片、骨髓印片三片可以作出快速的检验诊断，一般可在48小时内发出较全面的形态学诊断报告。在特殊紧急情况下，一般采集标本后，这三片联检可在2小时左右，也可以作出定性的或方向性的大类诊断，如白血病、转移性肿瘤等。
骨髓切片由于组织需要经过固定、脱水、塑料包埋、切薄片等程序，至镜下检查发出报告一般需要一周时间。骨髓切片虽可以结合前三片的检验信息，常能作出更完善、更可靠确切的诊断，但报告周期显长。
责任编辑：潘静第三军医大学检验系
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