作者：医院呼吸内科张嵩
来源：《胸部疑难病例影像解析》（医学界转载本文已获得作者授权）
简单病史
男，76岁。因“反复咳嗽、咳痰10年，加重10余天，右侧胸痛3天”于年10月1日入院。患者10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，多为白色粘痰，好发于冬春寒冷季节，抗炎治疗后可缓解。10天前患者出现发热、咳嗽，咳白粘痰，流涕明显。3天前右侧胸痛，应用“左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦”抗感染治疗，疗效差，为进一步诊治入院治疗。
检查
入院查体：T36.1℃，P次/min,R24次/min,BP71/49mmHg,桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，可闻及湿性啰音。心浊音界不易叩出，心率次/min,率不齐，无病理性杂音。
辅助检查：10月1日心电图示房颤。血WBC17.08×/L,N92.64%。血气分析：PH7.39PCOmmHgPOmmHg。生化示：钾2.8mmol/L，钠mmol/L，尿素7.58mmol/L,谷丙转氨酶36U/L,谷草转氨酶63U/L,白蛋白22.57mmol/L，D-二聚体4.99ug/mL。血常规：白细胞17.08
胸部CT：双肺不规则肿块及结节状影，边缘模糊，以中下肺及肺外周为著，右肺上叶前段可见空洞。部分病灶内可见支气管通气征，胸膜局部增厚，两下肺见网格状间质改变。纵隔内可见肿大淋巴结（图）。
图胸部CT影像
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诊断
最初诊断：AECOPD，重症肺炎
诊断依据：老年男性，慢性阻塞性肺病基础，此次急性起病，有发热、胸痛，咳嗽，咳痰症状，Ⅰ型呼吸衰竭，低血压，循环衰竭，血象高，中性粒细胞为主，肝、肾、电解质、血糖、凝血功能继发性异常，首先考虑AECOPD并重症肺炎，奴卡菌感染待除外。
最后诊断：星形奴卡菌肺炎
诊断及治疗：患者10月3日晚喘憋明显，SPO%,患者家属拒绝气管插管及机械通气治疗，给予无创通气治疗，病情无明显好转。痰检抗酸染色弱阳性。10月4日痰培养示：星形奴卡菌，药敏试验提示对利奈唑胺、亚胺培南和四环素敏感。对复方新诺明耐药。给予复方新诺明2.0g3次/日口服、亚胺培南1.0g3次/日静滴、阿米卡星0.2g2次/日静脉及其他对症支持治疗。患者10月5日0点50分出现心率减慢，20次/分，自主呼吸消失，血压测不到，予胸外心脏按压、肾上腺素、可拉明对症治疗，呼吸、心率无恢复，患者家属拒绝进一步治疗，自动出院，出院当晚死亡。
分析
奴卡菌属放线菌目，是革兰染色阳性、需氧丝状细菌，其形态与以色列放线菌相似，但菌丝末端不呈现棍棒状膨胀，部分抗酸染色阳性，菌丝可缠绕成团，形成类似放线菌的颗粒。在涂片染色检测时，菌丝顶端可形成分生孢子，菌丝也可断裂而呈球状或球杆状。在镜下容易忽略而被误认为链球菌，而抗酸染色弱阳性又易于和结核分枝杆菌相混淆。
现在已知的奴卡菌共30多种，主要致病菌有星形奴卡菌、巴西奴卡菌和豚鼠奴卡菌。星形奴卡菌为条件致病菌，一般在人体免疫功能降低时引起感染。巴西奴卡菌毒性较强，可为原发感染，在我国以星形奴卡菌最常见。本例抗酸染色弱阳性，低蛋白血症明显，强烈提示奴卡菌感染。
该病影像学检查同样缺乏特征性，可表现为（1）局限或弥漫肺部浸润影：可为磨玻璃影、斑片影，大部分实变为主。（2）单个或多个结节、团块影：结节大小不等，早期可见粟粒样结节，大部分为较大结节影，甚至团块影。（3）空洞：因病变是化脓性感染，病灶坏死排出，空洞较常见。（4）病灶分布以肺野外带为主，中下肺野较明显。（5）双侧胸腔积液：胸膜常受累。（6）病灶进展相对较快。
奴卡菌病的治疗首选磺胺类药物。该药的优点是口服生物利用度好，其对组织和脑脊液的渗透性好。剂量宜足，疗程宜长，6个月～1年。
《胸部疑难病例影像解析》内容简介：
本书精选作者张嵩医生临床诊治或接触过的有代表性的例疑难病例，不少是少见、罕见病例。所涉及病例以影像分析为主，侧重影像诊断和鉴别诊断，重点突出诊治思维过程，力图理论联系实际。由人民军医出版社发行。北京哪家治白癜风能治好吗北京哪家医院看白癜风病好
