47岁男性，半夜3:00被发现在工作场所昏倒，发作时无目击者。患者称他醒来时觉得意识不清，但是很快恢复正常。患者有40包/年的吸烟史，免疫功能无异常，无全身症状，胸腹盆CT未检出肿瘤，血液及脑脊液检查无异常。根据临床表现和影像学检查，最可能的诊断是？（注：图12为右额叶病变[绿色曲线]和相应位置正常侧的波谱图）
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图12影像分析图1和图2：头颅CT平扫轴位图像显示右顶叶及左颞叶稍高密度影（红箭头），伴周围水肿。
T2加权像（图3和图4）、Flair像（图5和图6）、增强扫描T1加权像（图7和图8）显示两个病灶（红箭头）位于灰白质交界区，病灶呈边缘环状强化，周围可见小片水肿带。此外没有其他额外病灶，没有弥散降低的征象。
图9、10、11、12为多体素波谱成像，显示胆碱/肌酸和胆碱/NAA的比值分布匀称，胆碱峰无显著升高，NAA无降低，无乳酸峰。
患者进行了病变部位切除及活检。病理结果显示为皮炎芽生菌，并发现了特征性的真菌脓肿性肉芽肿。患者进行了两性霉素B治疗，并且切除了对侧的病灶，目前患者已无症状。
影像分析
感染性病变，皮炎芽生菌病多发真菌脓肿。
病例要点
（1）环状强化病灶的鉴别诊断包括转移瘤、原发性肿瘤、感染和脱髓鞘病变。
（2）在临床表现和常规影像学检查结果模棱两可时，MRI波谱（MRIspectroscopy，MRS）是一种强大的辅助诊断工具。
讨论
芽生菌是一种在美国东南部地区特有的生物，通常生活在湿润的土壤中，吸入该微生物可导致感染。急性发作的病例表现可与细菌性肺炎相似，慢性病例则可以表现为肺部、泌尿道、皮肤及偶然出现的神经系统症状。中枢神经系统感染及严重的肺部感染使用两性霉素B治疗。
MRI上表现为环状强化的病灶有很多种。有些人使用“MagicalDr”来辅助记忆该种病灶的病因：M-转移瘤（Metastaticdisease）、A-脓肿（Abscess）、G-多形性胶质母细胞瘤（Glioblastomamultiforme）、I-梗死（Infarction）、C-挫伤（Contusion）、A-艾滋[弓形虫]（Aids）、L-淋巴瘤（Lymphoma）、D-脱髓鞘疾病（Demyelination）、R-射线（Radiation）。这一类表现可以帮助鉴别诊断，当存在这种表现的病例仍然诊断不明时，更进一步的检查，如MRS和灌注成像可以对鉴别诊断提供帮助。
肿瘤的MRS表现为胆碱/肌酸的比值升高、胆碱/NAA比值升高，并且通常有表示病灶中存在坏死的乳酸峰。虽然一些炎性病变的波谱表现可能与其相似，如多发性硬化，但如果没有任何显著的波谱异常，则提示为良性病变。增强扫描后环形强化的病灶波谱很少表现为正常。
医脉通编译自：ACRCaseinPointMonday.Dec3,.
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