盖延廷，冬雷脑科医生集团神经外科核心专家，擅长脑动脉瘤、脑血管畸形等脑血管病的微创介入及开颅手术治疗，以及颅脑肿瘤的精准外科治疗。新型密网支架Pipeline栓塞装置治疗颅内动脉瘤及颅内动静脉畸形的治愈性栓塞居国际先进水平。
病例介绍患者：女性，70岁，因头痛头晕伴恶心呕吐1月加重1周入院。
既往史：无肢体乏力、麻木及行走不稳病史，无癫痫或大小便失禁；无发热、咯血，否认结核、伤寒、血吸虫等病史。
神经系统体征阴性，胸部CT提示两肺慢支改变，两侧胸膜反应。
头颅CT：右侧小脑半球大片低密度病灶。
头颅MRI检查：右侧小脑占位伴大片水肿，增强后病灶大小约3.2×2.2×3.6cm，考虑恶性肿瘤可能大。
图1.头颅CT平扫提示右侧小脑半球低密度占位，四脑室受压。
图2.头颅MRI右侧小脑半球T1WI高低混杂信号，T2WI高信号，周围水肿带明显，增强可见环状强化，四脑室受压变形。
治疗过程根据病史及影像学检查，术前拟诊“右侧小脑半球占位：恶性肿瘤可能”。因患者以进行性加重的颅内压增高为主要症状，影像上又高度疑似恶性肿瘤，故在完善检查后在全麻下行开颅手术切除肿块。术中见肿瘤组织色灰白，与小脑边界欠清，质地软、脆，因基本无血供故极易分离切除，周围脑组织水肿明显，分块全切出肿块。因术中发现病灶基本无血供，朮中临床印象不像恶性肿瘤。
术后予以常规头孢菌素预防感染24小时，甘露醇脱水降颅压及支持治疗；患者术后第6天出现38°高热，予以舒普深抗感染治疗；术后第8天病理报告提示隐球菌性肉芽肿，镜检见大量隐球菌，周围胶质细胞增生，较多淋巴细胞浸润。
特殊染色：AB-，PAS+。免疫酶标：CK7-，CK20-，EMA-，CEA-，CDX2-，P53-，Ki阳性细胞1%(图3)。
图3.HE染色：肉芽肿切片镜检见大量隐球菌（黑箭头）及淋巴细胞浸润（白箭头）。
根据病理结果改为二性霉素B及大扶康抗真菌治疗，术后第8天尿常规镜检见满视野真菌，术后第8天腰穿见脑脊液清亮，无色透明，潘氏试验（++），WBC10×10^6/L，真菌涂片见大量真菌孢子及菌丝，并予以腰大池引流治疗，同时痰培养及镜检见大量真菌菌丝。虽经积极处理，但患者因严重的肺部及颅内隐球菌感染未能控制，出现感染性休克，于术后第10天家属放弃继续治疗后死亡。
讨论中枢神经系统隐球菌感染概况
1.诊断困难
本病起病慢，病程较长，容易误诊。高热，颅高压症状，脑膜刺激征阳性及脑脊液提示蛋白、细胞水平升高等均可提示颅内感染性诊断，由于这些表现为非特异性，临床容易与结核性脑膜炎混淆，并不能作出颅内真菌性感染的诊断。脑脊液真菌培养是最可靠的诊断依据，脑脊液乳胶凝集试验可以提高隐球菌感染诊出率；此外，脑脊液墨汁图片染色可能受检验者技术水平的影响，脑脊液菌体计数较为可靠。
然而肉芽肿型脑隐球菌感染者，不一定有发热史，其脑脊液检验培养结果可能并无阳性发现，隐球菌性肉芽肿的确诊还需组织病理化验。如有肺部隐球菌感染病史高度提示CNS隐球菌感染。脑MRI表现并不典型，常被误诊为脑胶质瘤等。但典型胶状假囊肿、增强后“串珠征”和“葡萄征”等，为脑膜脑实质同时受累后的较典型表现。磁共振波谱分析、灌注成像、弥散序列等有助于肉芽肿病灶与恶性肿瘤的的鉴别诊断，本例病例术前如行核磁共振波普分析，可能会提示非肿瘤样病变，但因患者以进行性颅内压增高起病，手术切除病灶降低颅内压可能仍是首选治疗选择。术后尿常规发现大量真菌，如术前尿常规有类似发现，则为术前的鉴别诊断提供重要参考依据，但本例患者术前未遵医嘱检查尿常规。
2.易感性高，死亡率高由于脑脊液中的多巴胺有利于隐球菌的生长，因此，隐球菌与中枢神经系统有高度亲和性。脑隐球菌性肉芽肿最早在年由Lacount报告，常见于大脑、小脑、中脑及脊髓，好发于免疫力低下者和艾滋病患者，在免疫抑制患者中隐球菌感染发生率为5%~10%，在AIDS患者中发生率可高达30%，但也有近30%患者无基础疾病，正常人群发病率约为十万分之一。脑隐球菌性肉芽肿误诊率高，死亡率高，年华西医科大学神经外科李能德等报告7例新型隐球菌性脑肉芽肿，6例早期误诊为结核性脑膜炎，死亡6例，存活1例为术前误诊为脑肿瘤的患者，术后予以二性霉素B治疗治愈。近10年国内共报告7例隐球菌性肉芽肿资料。
治疗方案中枢神经系统隐球菌感染治疗目标，包括消除或减轻临床症状，如发热头痛、精神症状、颅内高压等；治愈感染，清除脑脊液中隐球菌；预防CNS后遗症，如颅神经麻痹，听力丧失和失明。
对于单纯隐球菌行脑膜炎、脑膜脑炎仍以药物治疗为主，二性霉素B联合氟康唑或伊曲康唑治疗，二性霉素诱导至少8周，抗真菌治疗至少12周。
虽然绝大多数脑实质隐球菌性肉芽肿对抗真菌反应良好，但是直径3cm、位置表浅、有占位效应引起的颅高压，建议手术切除，术后辅以抗真菌治疗，必要时辅以腰穿间断放脑脊液或腰大池引流。
本例患者以颅内压增高起病，影像表现高度疑似恶性肿瘤，选择手术切除病灶是正确的。如术前尿常规发现真菌，或术前行核磁共振波普分析提示非肿瘤性病变，或术中行快速冰冻病理检查，或许可以更早期提示真菌感染的诊断，更早期使用抗真菌药物。
（冬雷脑科医生集团盖延廷医师编辑报道，医院秦智勇教授审校）
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