主讲：乔英整理：徐文基审核：乔英
年5月31日我院CT影像科乔英主任医师为级规培学员进行了专题讲座——《临床常见肺真菌病的影像表现》
一、概述
1.影像学检查目的：（1）确定病变存在；（2）了解病变范围及程度；（3）CT可显示病变某些特征，提示诊断及鉴别；（4）观察疗效。
2.基本病理改变：（1）炎症、坏死、脓肿；（2）肉芽肿、纤维化、钙化；（3）出血。
3.影像学特点：（1）复杂多样、缺乏特异性；（2）多形态、多密度：结节、肿块、实变、空洞、磨玻璃影；（3）多部位：实质、间质、胸膜、淋巴结、不同叶段；（4）多病程：变化迅速、慢性；（5）某些常见征象：“空气半周征”、“晕征”、“中心低密度征”等；（6）不同菌种有各自的特点。
4.常见影像征象解读
（1）空气半月征（aircrescentsign）：a.结节或肿块内部，新月状或环形空洞；b.病理：血管闭塞，肺梗死，真菌成分；c.多发生于恢复期；d.侵袭性曲霉菌病较特征表现；e.可见于其它病变：其它真菌、细菌感染、TB。
（2）晕征（halosign）：a.软组织密度结节周围磨玻璃密度影，出现率72％；b.病理：血管侵袭性真菌致周围肺组织出血；c.对肺曲霉菌病早期诊断具有提示价值；d.缺乏特异性：病毒肺炎、军团菌肺炎、TB、肿瘤等。
（3）中心低密度征：a.结节肿块中心低密度影，无强化；b.病
理：肺梗死；c.免疫缺陷、中性粒细胞缺乏症患者；d.侵袭性真菌感染的早期征象；e.敏感度低，特异度高；f.治疗后，可出现“空气半月征”及空洞形成。
5.真菌病类型：（1）肺曲霉菌病：最常见；（2）隐球菌病；（3）肺毛霉菌病；（4）念珠菌病；（5）组织胞浆菌病；（6）球孢子菌；（7）芽生菌。
6.肺曲霉菌病(aspergillosis)：
（1）腐生型(曲霉菌球)：
a.概述：①菌丝、黏液及细胞碎屑形成的混合体；②位于肺空洞或扩张的支气管内；③最常见基础病变：肺结核空洞(25~50％)、支气管扩张、其它原因慢性空洞。
b.影像表现：①圆形或椭圆形腔内肿块，可有钙化；②通过含气腔隙与壁分开(含气半月征)；③随患者体位变化而移动；④邻近胸膜增厚。
（2）变态反应性支气管肺型(ABPA)：
a.哮喘患者的超敏反应；
b.影像学表现：①黏液栓塞：手指样、Y型或V型阴影；②段或亚段支气管扩张；③主要为上叶受累；④可有斑片影。
（3）侵袭性肺曲霉菌病：
a概述：①最常见的机遇性肺真菌感染；②常见于严重中性粒细胞减少的免疫缺陷患者；③病理：肺动脉栓塞、肺组织坏死、出血；④分类：血管侵袭性肺曲霉菌病；气道侵袭性肺曲霉菌病；慢性坏死性肺曲霉菌病：半侵袭性肺曲霉菌病；局部进展性慢性肉芽肿；发生于有基础肺病或轻度免疫抑制状态；慢性病程，咳嗽、咳痰、咯血、发热、体重减轻；病理：纤维化、急性或机化性炎症、厚壁性空洞、包含菌丝的坏死性肉芽肿。
b.影像学表现：
血管侵袭性肺曲霉菌病：①多发结节，可融合成肿块；②晕征：结节周围磨玻璃样晕环；③空洞(40％)及空气半月征：④常见于恢复期；⑤实变；⑥增强CT：血管中断。
气道侵袭性肺曲霉菌病：①细支气管炎或支气管肺炎；②小叶中心结节或树芽征；③斑片影。
慢性坏死性肺曲霉菌病：①进展性实变；②空洞形成；③可有空洞内曲霉菌球；④主要侵犯上叶。
7.隐球菌病(cryptococcosis)：
（1）概述：a.免疫缺陷患者或正常宿主：临床表现：①症状轻微：轻度咳嗽、低热；②症状急重：高热、严重气短；③无症状：1／3。b.具有免疫活性的患者：肉芽肿性反应；c.免疫缺陷患者：气道被酵母菌充填，肺内播散。
（2）影像学表现：a结节：最常见，单发或多发结节，1-5cm，胸膜下多见，可出现空洞；b.肺炎样改变；c.播散样病变：粟粒样结节、弥漫网状结节；d.其它：纵隔、肺门淋巴结肿大，胸水。
8.肺毛霉菌病(mucormycosis)：
（1）概述：a.机遇性感染；b.吸入性，血行播散；c.病理：①血管栓塞、肺梗死、肺出血；②水肿、炎性渗出、炎细胞浸润。
（2）影像学表现：a.实变；b.结节、肿块，空洞；c胸水；d.淋巴结肿大。
9.念珠菌病(Candidiasis)：
（1）概述：a.病原：白色念球菌；b.机遇性感染：多见于恶性血液病和静脉吸毒者；c.感染途径：血源性、气源性；d.病理：①肉芽肿，念珠菌组织和炎症反应；②肺泡坏死、蛋白渗出、单核细胞浸润、肺出血。
（2）影像学表现：a.支气管型：支气管周围炎，片影；b.肺型：
①常见：多发结节，晕征，实变，磨玻璃影；②少见：胸水，肺门淋巴结肿大。c.17例血干细胞移植术后经支气管镜肺活检、开胸肺活检及尸检证实为念珠菌病。CT表现：①多发结节(88％)，包括小叶中心性肺结节和出芽征(41％)，双侧多见；②实变伴支气管气像(65％)
③磨玻璃影(35％)，和其它病变同时存在；④少见：胸水、支气管壁增厚、空洞。
10.组织胞浆菌病(histoplasmosis)：
（1）概述：a.病原：荚膜组织胞浆菌；b.流行地区：美国中东部和加拿大；c.病理(与肺结核相同)：①局灶肉芽肿性炎症；②坏死和纤维化；③钙化。
（2）影像学表现：a最常见：①孤立肺结节：直径1－3cm，软组织密度或钙化（患者无症状）；②肺门、纵隔淋巴结钙化。b.其它：①严重暴露者：多发结节（1－4cm），网状结节影（有症状）；②免疫缺陷患者：弥漫粟粒结节；③慢性组织胞浆菌病：肺上叶实变和空洞形成，类似结核；④纤维性纵隔炎；⑤支气管结石病。
11.球孢子菌病(coccidioidomycosis)：
（1）概述：a.病原：粗球孢子菌；b.流行地区：美国西南部及墨西哥北部。
（2）影像学表现：a最常见：①急性球孢子菌病：实变；②慢性球孢子菌病：肺结节：直径1~3cm；空洞：10~15%，厚壁或薄壁。
b.其它：①淋巴结病：20％；②粟粒样病变：见于免疫缺陷患者。
12.芽生菌病(blastomycosis)：
（1）概述：a.病原：皮炎芽生菌；b.流行地区：美国中部和东南部及加拿大南部。
（2）影像学表现：a.最常见：①实变；②单发或多发结节肿块；
③空洞：50％。b.其它：①粟粒性病变：免疫缺陷患者；②胸水10~15％。
13.小结：
（1）影像学(CT)显示肺真菌病变特点，提示诊断：a.晕征、中心低密度征：早期诊断；b.空洞、空气半月征：恢复期；c反晕征：毛霉菌病、曲霉菌病、组织胞浆菌病。
（2）鉴别诊断：感染（细菌病毒TB）、血管炎及肿瘤等，随诊疗效，进一步诊断及鉴别。
（3）局限性：a.影像学表现缺乏特异性，常诊断及鉴别困难；b需密切结合临床资料，病理学、病源学资料确诊依据。
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